Doc. no.

FORM-PTSI-HSE-068-E

PT. SAIPEM INDONESIA FORM Rev. 01 Date 05/08/16

COLD WORK PERMIT Page 1 of 1

Doc. Ref. WI-PTSI-HSE-030-E

PERMIT TO WORK NUMBER ENTITY TO EXECUTE WORK (PTSI / Contractor) CONTINUATION OF WORK PERMIT
Nomor Surat Izin Kerja Yang melaksanakan pekerjaan (PTSI/ Kontraktor) Kelanjutan dari izin kerja

Type of Permit Reference JSA Number

Jenis Izin kerja Nomor referensi JSA

COLD WORK KERJA DINGIN

Executor/Performing Authority/Permit Applicant LOCATION OF WORK PROJECT

Permintaan oleh orang yang melakukan pekerjaan Lokasi Kerja Proyek
Foreman/Supervisor/SubContractor/Vendor
NAME / Name :
Filled by applicant / Di isi oleh yang mengajukan

Date / Tanggal :

SIGNATURE / Tanda Tangan :

1)REQUEST / PENGAJUAN

TYPE OF CERTIFICATE REQUIRED / JENIS SERTIFIKAT YANG DISYARATKAN Tick √ the box accordingly / Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
ELECTRICAL ISOLATION MECHANICAL ISOLATION CERTIFICATE N° DATE COMPETENT PERSON SIGN
Sertifikat Isolasi Sertifikat Isolasi Nomor sertifikat Tanggal Tanda tangan orang yang berkompeten

DESCRIPTION OF WORK / PENJELASAN PEKERJAAN Tick √ the box accordingly / Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
(TO BE COMPLETED BY PERFORMING AUTHORITY / DILENGKAPI OLEH PIHAK YANG BERWENANG MELAKUKAN)
SHIFT / REGU 1st 2nd
ATTACHMENTS to PTW / Lampiran PTW
Method Statement / Pernyataan Metode
Job Safety Analysis / Analisa Keselamatan Kerja
MSDS, COSHH / MSDS, COSHH
Other / Lainnya:

Tools, equipment required / Perlengkapan dan alat yang diperlukan: PPE / APD
Hearing protection Dust mask
Perlindungan pendengaran Masker debu
Full body safety harness Gloves
Peralatan pengaman seluruh tubuh Sarung tangan
Full-face shield Others (specify)
Pelindung muka penuh Lainnya (tuliskan)
Life Jacket
Jaket pelampung

HAZARDOUS CONDITION/ KEADAAN YANG MEMBAHAYAKAN REQUIRED ACTION / TINDAKAN YANG DISYARATKAN
Filled by Performing Authority / Di isi oleh yang berwenang melakukan

Work at Height Work Near or Above Water Pressure/leak test Scaffolding Drained Supervisor permanently in place
Kerja di Ketinggian Bekerja di atas air Pengetesan tekanan/kebocoran Perancah Dikeringkan Supervisor permanen di tempat
Live Electricity Other Hazards (Specify) Depressurized Water flushed Life line Tank Balasting/De-Balasting
Listrik Bahaya lain (tuliskan) Penurunan tekanan Pembilasan dengan air Garis pembatas Tangki dikeringkan
Work at Night Isolated by spading Close standby vessel Standby man Others (specify)
Kerja Malam Isolasi dengan penggalian Tutup vessel yang siaga Standby man Lainnya (tuliskan)
Adjacent / overhead work Pipe/equipment blinding Lighting system Rescue equipment
Ada pekerjaan di dekat / atasnya Pembatasan pipa/peralatan Sistem pencahayaan Peralatan pertolongan
Dead-man pose Barrier tape Sewers & drains properly secured
2)PREPARATION / PERSIAPAN

Posisi dead-man Tanda penghalang Selokan dan saluran air terlindungi

APPROVAL PROCESS/ PROSES PERSETUJUAN

APPROVED BY
Disetujui oleh THE BELOW SIGNING PERSONS ARE
PREPARED BY
VERIFIED BY RESPONSIBLE TO PERFORM AND/OR VERIFY
PERFORMING AUTHORITY
PTW CONTROLLER (PTWC) THAT THE WORKS ARE IN LINE WITH ALL THE
Disiapkan oleh yang berwenang melakukan AUTHORIZING PERSON YARD OPERATION MANAGEMENT
Diverifikasi oleh Pengontrol PTW MENTIONED/REQUIRED SAFETY PRECAUTIONS.
pekerjaan Orang yang berwenang Manajemen Operasional Yard
DISREGARDS WILL BE SUBJECTED TO
DISCIPLINARY ACTIONS.
Name & Signature Name & Signature Name & Signature Name & Signature
Pihak yang bertandatangan dibawah ini
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
bertanggungjawab untuk melaksanakan dan/atau
Date: Date: Date: Date:
memverifikasi bahwa semua pekerjaan telah sesuai
Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: dengan yang tindakan pencegahan keselamatan yang
Job Title : Job Title : Job Title : Job Title : disebutkan/diperlukan. Pengabaian akan hal ini akan
Jabatan: Jabatan: Jabatan: Jabatan:
dikenakan tindakan disiplin

DURATION OF PERMIT (PTW IS VALID FOR 7 CONSECUTIVE CALENDAR DAYS BUT SHALL BE REVALIDATED EVERY DAY / SHIFT)
LAMANYA IZIN (PTW BERLAKU UNTUK 7 HARI KALENDER TAPI HARUS DI LAKUKAN PENGESAHAN ULANG SETIAP HARI / REGU)
1st SHIFT (12 hours) 2nd SHIFT (12 hours)
Performing Yard Operation Performing Authorizing Yard Operation
Date Time / Waktu Signature Authorizing Person Signature Signature HSE Signature Time / Waktu Signature Signature Signature HSE Signature
Authority Management Authority Person Management
Manajemen Manajemen
Tanggal from/dari to/sampai Pelaksana Kerja Tanda Tangan Yang Berwenang Tanda Tangan Tanda Tangan HSE Tanda Tangan from/dari to/sampai Pelaksana Kerja Tanda Tangan Yang Berwenang Tanda Tangan Tanda Tangan HSE Tanda Tangan
Operasional Yard Operasional Yard
3) VALIDATION / VALIDASI

WORK TASK COMPLETED or WORK TASK INTERRUPTED ( Tick √ the box accordingly) / PEKERJAAN SELESAI atau PEMBERHENTIAN PEKERJAAN (tanda √ pada kotak yang sesuai)
(A) CONTINUED: Work not completed will be continued with new Permit To Work. To be continued under Permit To Work Number
(А) DILANJUTKAN: Pekerjaan belum selesai dan akan dilanjutkan dengan Surat Izin Kerja yang baru. Dilanjutkan dengan Surat Izin Kerja Nomor
(B) INTERRUPTED: Work was interrupted, PTW was withdrawn; JSA should be revised and new PTW would be issued.
(B) PEMBERHENTIAN: Pekerjaan telah di hentikan, PTW telah di tarik, JSA harus diperbaiki dan PTW baru harus diterbitkan
I declare that the work for which permit was issued has been interrupted by myself, and that I have informed the Supervisor of this interruption
Saya menyatakan bahwa izin kerja ini telah saya hentikan dan saya telah memberitahukan pemberhentian ini kepada Supervisor
4) COMPLETION / PENYELESAIAN

NAME / Nama JOB TITLE / Jabatan DATE / Tanggal TIME / Waktu

REASON / Alasan

(C) COMPLETED: Work task was completed, all work materials and safety equipment have been removed from the workplace, housekeeping was done, workplace left in the safe condition.
(C) SELESAI: Pekerjaan selesai, seluruh benda kerja dan peralatan keselamatan telah dipindahkan dari lokasi kerja, pembersihan telah dilakukan, tempat kerja ditinggalkan dalam keadaan aman.
Performing Authority: Date: Time: Signature:
Pelaksana Kerja: Tanggal: Waktu: Tanda Tangan:
Authorizing Person: Date: Time: Signature:
Orang yang berwenang: Tanggal: Waktu: Tanda Tangan:
PTW Controller / HSE Spv: Date: Time: Signature:
Pengontrol PTW / HSE Spv: Tanggal: Waktu: Tanda Tangan:
Yard Operation Management: Date: Time: Signature:
Manajemen Operasional Yard: Tanggal: Waktu: Tanda Tangan:
Original copy of PTW to be posted at work site where the job should be carried out, 1st copy of PTW to be kept by the Authorizing Person and/ or retained at PTW Controller / HSE Spv, 2nd copy of PTW to be retained at PTW Controller / HSE Spv Office

Salinan asli PTW ditempatkan di lokasi kerja dimana pekerjaan harus dilakukan, salinan pertama PTW disimpan oleh Orang Yang Berwenang dan/ atau disimpan di kantor Pengontrol PTW / HSE Spv, dan salinan kedua disimpan di kantor Pengontrol PTW / HSE
Spv