ASCP Pain Management Practice Based Activity 
 
Supplemental Handout 
 
 
Faculty: 
Christopher Herndon, Pharm.D., BCPS, CPE 
Associate Professor, Southern Illinois School of Pharmacy 
 
Mary Lynn McPherson, Pharm.D., BCPS, CPE, FASCP 
Professor and Vice Chair, University of Maryland School of Pharmacy 
 
   

Supplemental Handout Page 1

 
 Schedule of Events 

Time  Minutes  Topic  Faculty 

           
Herndon/ 
10  Introduction 
8:00‐8:10 am  McPherson 
Herndon/ 
10  Muddiest points 
8:10‐8:20 am  McPherson 
Lightning round – interview about a complaint 
10  McPherson 
8:20‐8:30 am  of pain 
Herndon/ 
20  Demonstrate live interview of a pain complaint 
8:30‐8:50 am  McPherson 
60  Triads to do interview of pain  Participants 
8:50‐9:50 am 
9:50‐10:10 am  20  Break   
10:10‐10:40 am  30  Assessing pain in a nonverbal patient  McPherson 
Herndon/ 
50  3 lightning rounds of analgesic AEs 
10:40‐11:30 am  McPherson 
11:30‐11:45 am  15  DRP presentation  McPherson 
60  Lunch (review their cases)   
11:45–12:45 pm 

Case application (continued)  Participants 
12:45‐2:15 pm  90 
Lightning round opioid risk reduction 
Herndon 
2:20‐2:40 pm  20  strategies 
2:40‐3:00 pm  15  Break    
3:00‐4:00 pm  60  Opioid conversion calculations and titration  Participants 
Writing SOAP notes   McPherson/ 
4:00‐5:00 pm  60  Follow up assignments  Herndon 
   

Supplemental Handout Page 2

 
PATIENT HISTORY AND ASSESSMENT ACTIVE LEARNING SESSION 

CASE 1: FIBROMYALGIA – PATIENT COPY 

INSTRUCTIONS TO MOCK PATIENT: 

Information provided in BOLD is to be proactively shared with the mock interviewer.  
Information that is not provided in BOLD should only be provided when directly asked.  Try to 
make your patient as real as possible using the cues provided within the case / background. 

Background:  You are a 66 year old male or female,  with a long history (20 years) of chronic, 
wide‐spread pain.  You have been through 6 primary care providers, a rheumatologist, and 2 
pain specialists.  Relationships have ended because of either breaking of standing pain 
agreements, or provider refusal to provide opioid analgesics for your pain.  Today you are 
rubbing your outer thighs and biceps repeatedly as they are uncomfortable.  You also rub 
your shoulders frequently.  Today your pain is an 8/10.  Worst pain is 10/10, least pain is 4/10, 
and average pain is 7/10 over the past 24 hours.  Your pain feels like “throbbing, stabbing, and 
skin being pulled off your bones.”  The pain prevents you from working as a florist and playing 
with your grandkids which you greatly miss.  You are able to sleep only 2‐3 hours nightly and 
have difficulty falling asleep.  Your mood is very poor, and while you are not experiencing 
suicidal or homicidal ideation, you have never felt this “down.”  The pain is usually worse at 
night following day’s heavy with activity.  You find it very difficult to get “kick‐started” in the 
mornings for several hours and feel “foggy” during this time. 

PMHx: 

Fibromyalgia (diagnosed 20 years ago by psychiatrist) 
Hypertension 
Osteoarthritis (hips and knees) 
 
Medications: 
Gabapentin 300mg Q12H 
Hydrocodone / acetaminophen 10/325 1 tab Q6HPRN (you actually take 6‐8 tabs / day) 
Lisinopril 20mg QAM 
 
Allergies: NKDA 
 
Family History: unremarkable 
Social History: + tob 1ppd, + EtOH (3‐4 glasses of wine nightly), no recreational drug use 
 
Review of systems:  No chest pain, shortness of breath, nausea, vomiting, diarrhea, or 
constipation.  No difficulties with urination. 
 

Supplemental Handout Page 3

 
Other trialed treatment modalities:  You have completed 3 or 4 courses of physical therapy 
which have helped for a short period of time.  You no longer do the exercises or stretches 
taught.  You have not tried chiropractic, acupuncture, herbal medications, Yoga, or Reiki.  You 
have also not tried trigger point injections but are interested. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Supplemental Handout Page 4

 
PATIENT HISTORY AND ASSESSMENT ACTIVE LEARNING SESSION 

CASE 1: FIBROMYALGIA – INTERVIEWER COPY 

You are a clinical pharmacist helping the primary care physicians at a senior resource center 
clinic assist with patients with chronic pain complaints.  The physicians at your center are very 
opposed to using opioids in older patients.  Today you are seeing  Robert / Roberta, a 66 year 
old patient with a previous history of fibromyalgia.  Robert / Roberta frequently calls the clinic 
early for refills of hydrocodone. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Supplemental Handout Page 5

 
PATIENT HISTORY AND ASSESSMENT ACTIVE LEARNING SESSION 

CASE 1: FIBROMYALGIA – EVALUATOR COPY 

Completed  Specific Competency / Question Displayed 
  1. Introduces him or herself 
  2. Asks reason for visit or about chief complaint 
  3. Asks patient to describe pain in his or her own words (Quality) 
  4. Asks patient about factors that make pain worse (Provocative)  
  5. Asks patient about factors that make pain better (Palliative) 
  6. Asks patient about timing of pain  
  7. Asks patients about duration of pain 
  8. Asks patient if pain radiates 
  9. Asks patient to score pain on scale of zero to 10 now 
  10. Asks patient to score pain at its best, worst, average over some time 
interval 
  11. Asks patient about other significant medical history 
  12. Asks patient about current prescription medications 
  13. Asks patient about current OTC or herbal medications 
  14. Asks patient about previous pain / analgesic medications trialed and 
outcome 
  15. Asks patient about family history (specifically asking about family history of 
alcohol or polysubstance abuse) 
  16. Asks patient about social history (specifically asking about tobacco use) 
  17. Asks patient about social history (specifically asking about EtOH use) 
  18. Asks patient about social history (specifically asking about current or 
previous substance abuse / recreational drug use history) 
  19. Asks patient about previous non‐pharmacologic therapies tried (physical 
therapy, yoga, stretching, cognitive behavioral therapy / counseling, 
chiropractic, massage, interventional / injections) Any 2 of the above 
acceptable or others not listed 
  20. Asks patient pertinent review of symptoms (for this case, mood, sleep, 
constipation necessary) Any 2 of the above acceptable at minimum 
  21. Interviewer maintains good eye contact, is not distracted by note taking 
  22. Interviewer displays empathy in verbal and nonverbal communication 
 
   

Supplemental Handout Page 6

 
PATIENT HISTORY AND ASSESSMENT ACTIVE LEARNING SESSION 

CASE 2: Diabetic Peripheral Neuropathy – PATIENT COPY 

INSTRUCTIONS TO MOCK PATIENT: 

Information provided in BOLD is to be proactively shared with the mock interviewer.  
Information that is not provided in BOLD should only be provided when directly asked.  Try to 
make your patient as real as possible using the cues provided within the case / background. 

Background:  You are a 74 year old male / female (Billy or Billy Jean) with long standing 
uncontrolled Type 2 Diabetes Mellitus.  Today you are rubbing your feet, ankles, calves 
repeatedly but otherwise are very pleasant.  You become somewhat belligerent when asked 
about your diabetes control and the connection that poor diabetes management is likely 
contributing to your pain.  

You are morbidly obese and find it very difficult to exercise due to your pain in your lower 
extremities.  You used to be able to walk but this has started to be very difficult.  You have 
gained 50 lbs. over the past year and rarely take your blood sugar because “what’s the use?”  
The pain you experience is worse at night and sometimes can be relieved by getting up and 
moving your legs.  Today you rate the pain as a 6/10 now, 4/10 average, 8/10 worst, and 2/10 
best over the past week.  The pain is in both feet and “radiates” up to your calf.  You describe 
the pain as if your legs are “asleep” sometimes, other times it feels like they are “burning.”  
Light touch and cold make the pain worse, hot baths and the medications make the pain a little 
better.  You are supposed to be taking both diabetes pills and insulin shots but admit you 
frequently forget.  You are otherwise in good spirits and sleeping well. 

PMHx: 

Type 2 Diabetes Mellitus (last HgbA1c 1 month ago 12.2) 
Painful Diabetic Peripheral Neuropathy 
Diabetic nephropathy (Stage IV, last microalbumin 1 month ago 290) 
Obstructive Sleep Apnea (Apnea Hypopnea Index of 12, poor adherence with CPaP) 
Hypertension 
Recurrent Urinary Tract Infections (last treated with levofloxacin) 
 
Medications: 
Venlafaxine XR 150mg QAM 
Insulin Detemir 40 units Q12 
Metformin 1000mg Q12 
Lisinopril 20mg QAM 
 

Supplemental Handout Page 7

 
Failed medications: Gabapentin (edema / swelling), CR morphine (too drowsy), MetaNX (too 
expensive, didn’t help)  
 
Allergies: sulfa 
 
Family History: + Diabetes (Father), + CHD (Mother) 
Social History: Denies tobacco, EtOH, or recreational drug use 
 
Review of systems:  No chest pain, shortness of breath, nausea, vomiting, diarrhea, or 
constipation.  No difficulties with urination.  Positive for polyuria, polydipsia, polyphagia. Denies 
signs or symptoms of hypoglycemia.  You are not experiencing suicidal or homicidal ideations. 
 
Other trialed treatment modalities:  Your podiatrist gave you some kind of “cream” to put on 
your feet but it didn’t work very well.  You have tried your sister’s “pain patch” on your feet / 
ankles in the past with some relief.  You have never tried anything else. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Supplemental Handout Page 8

 
PATIENT HISTORY AND ASSESSMENT ACTIVE LEARNING SESSION 

CASE 2: Diabetic Peripheral Neuropathy – INTERVIEWER COPY 

You are a clinical pharmacist helping the primary care physicians at a senior resource center 
clinic assist with patients with chronic pain complaints.  The physicians at your center are very 
opposed to using opioids in older patients.  Today you are seeing  Billy / Billy Jean,  a 74 year old 
patient with a previous history of Type 2 DM, Diabetic Painful Peripheral Neuropathy, HTN, 
OSA, and morbid obesity.  He / she reports difficulty with pain in her lower extremities at night, 
although this doesn’t significantly affect his/her sleep. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Supplemental Handout Page 9

 
 
PATIENT HISTORY AND ASSESSMENT ACTIVE LEARNING SESSION 

CASE 2: Diabetic Peripheral Neuropathy – EVALUATOR COPY 

Completed  Specific Competency / Question Displayed 
  1. Introduces him or herself 
  2. Asks reason for visit or about chief complaint 
  3. Asks patient to describe pain in his or her own words (Quality) 
  4. Asks patient about factors that make pain worse (Provocative)  
  5. Asks patient about factors that make pain better (Palliative) 
  6. Asks patient about timing of pain  
  7. Asks patients about duration of pain 
  8. Asks patient if pain radiates 
  9. Asks patient to score pain on scale of zero to 10 now 
  10. Asks patient to score pain at its best, worst, average over some time 
interval 
  11. Asks patient about other significant medical history 
  12. Asks patient about current prescription medications 
  13. Asks patient about current OTC or herbal medications 
  14. Asks patient about previous pain / analgesic medications trialed and 
outcome 
  15. Asks patient about family history (specifically asking about family history of 
alcohol or polysubstance abuse) 
  16. Asks patient about social history (specifically asking about tobacco use) 
  17. Asks patient about social history (specifically asking about EtOH use) 
  18. Asks patient about social history (specifically asking about current or 
previous substance abuse / recreational drug use history) 
  19. Asks patient about previous non‐pharmacologic therapies tried (physical 
therapy, yoga, stretching, cognitive behavioral therapy / counseling, 
chiropractic, massage, interventional / injections, hot / cold therapy) Any 2 
of the above acceptable or others not listed 
  20. Asks patient pertinent review of symptoms (for this case, mood, sleep, 
constipation, suicidal / homicidal ideation, signs or symptoms of hypo or 
hyperglycemia necessary) Any 2 of the above acceptable at minimum 
  21. Interviewer maintains good eye contact, is not distracted by note taking 
  22. Interviewer displays empathy in verbal and nonverbal communication 
 
   

Supplemental Handout Page 10

 
PATIENT HISTORY AND ASSESSMENT ACTIVE LEARNING SESSION 

CASE 3: Chronic Low Back Pain – PATIENT COPY 

INSTRUCTIONS TO MOCK PATIENT: 

Information provided in BOLD is to be proactively shared with the mock interviewer.  
Information that is not provided in BOLD should only be provided when directly asked.  Try to 
make your patient as real as possible using the cues provided within the case / background. 

Background:  You are Eric / Erika, a 65 year old male / female with an extensive history of low 
back pain.  You frequently adjust your position in your chair as if you are VERY 
uncomfortable.  Frequently wince following making positional changes.  You should look very 
tired and your answers to interviewer questions should be short, and appear poorly thought 
out.   You have a 30 year history of low back pain following a severe motor vehicle accident and 
subsequent surgery immediately following.  You had a laminectomy at L4‐L5 and a fusion at L5‐
S1.  The pain in your lower back is “stabbing, throbbing, and nagging.”  More disabling is the 
pain that shoots down your right leg which you describe as “shooting, stabbing, burning, and 
pins/needles.”  Sometimes this leg pain feels like your being “stung by hundreds of bees.”  
Today the pain is 9/10 with best 7/10, worst 10/10 and average 8/10.  Nothing makes the pain 
better and standing or sitting too long makes the pain worse.  There is no difference in 
symptoms between morning and night, although you can feel the “long acting pain med” wear 
off after about 8 hours.  You sleep in a recliner chair and average 3 to 4 hours of sleep / night.  
You are most troubled that you cannot help your single‐parent daughter with her children 
during the day because of your pain.  You have been sober for 10 years following being fired by 
your pain physician for drinking and testing positive for cannabis while taking your pain meds.  
You previously would drink 6‐10 Stag beers / day.  You are interested in a pain patch your 
friend has on her shoulder that she changes every 3 days. 

PMHx: 
Chronic low back pain w/ radiculopathy s/p laminectomy and fusion (1983) 
Depression (h/o of suicidal ideation ~ 10 years ago) 
Restless Leg Syndrome 
DVT X 2 
 
Medications: 
CR Oxycodone 40mg Q12H 
Oxycodone / acetaminophen 5mg tablets sig. 1 tablet Q8H PRN severe pain 
Lamotrigine 100mg Q12H 
ASA 81mg QD 
Warfarin 5mg QD (last INR 1 week ago 2.4) 
Failed medications: Numerous opioids including morphine (itching), hydrocodone (quit 
working), Flexeril (make too sleepy) 
 

Supplemental Handout Page 11

 
Allergies: ketorolac, all NSAIDs 
 
Family History: Mother and father EtOH abuse, Fa deceased, Ma alive and well 
Social History: Denies tobacco, current EtOH, or recreational drug use 
 
Review of systems:  No chest pain, + shortness of breath on exertion 
Denies nausea, vomiting, diarrhea.  Significant constipation which unsuccessfully treats with 
docusate OTC.  No difficulties with urination.  You are not experiencing suicidal or homicidal 
ideations. 
 
Other trialed treatment modalities:  Will NOT consider re‐evaluation for surgery or epidural or 
facet injections.  “I know what works for me, why are you trying to change it?”  Denies trial of 
chiropractic or acupuncture.  Several failed trials of physical therapy (both terrestrial and 
aquatic) following surgery.  No current stretch or exercise regimen. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   

Supplemental Handout Page 12

 
PATIENT HISTORY AND ASSESSMENT ACTIVE LEARNING SESSION 

CASE 3: Chronic Low Back Pain – INTERVIEWER COPY 

You are a clinical pharmacist helping the primary care physicians at a senior resource center 
clinic assist with patients with chronic pain complaints.  Today you are seeing Eric / Erika, a 65 
year old male / female who is rather cachectic appearing that has a long history of chronic low 
back pain.  While you haven’t looked at his/her chart, the nurses groan when you ask them 
about this patient. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Supplemental Handout Page 13

 
PATIENT HISTORY AND ASSESSMENT ACTIVE LEARNING SESSION 

CASE 3: Chronic Low Back Pain – EVALUATOR COPY 

Completed  Specific Competency / Question Displayed 
  1. Introduces him or herself 
  2. Asks reason for visit or about chief complaint 
  3. Asks patient to describe pain in his or her own words (Quality) 
  4. Asks patient about factors that make pain worse (Provocative)  
  5. Asks patient about factors that make pain better (Palliative) 
  6. Asks patient about timing of pain  
  7. Asks patients about duration of pain 
  8. Asks patient if pain radiates 
  9. Asks patient to score pain on scale of zero to 10 now 
  10. Asks patient to score pain at its best, worst, average over some time 
interval 
  11. Asks patient about other significant medical history 
  12. Asks patient about current prescription medications 
  13. Asks patient about current OTC or herbal medications 
  14. Asks patient about previous pain / analgesic medications trialed and 
outcome 
  15. Asks patient about family history (specifically asking about family history of 
alcohol or polysubstance abuse) 
  16. Asks patient about social history (specifically asking about tobacco use) 
  17. Asks patient about social history (specifically asking about EtOH use) 
  18. Asks patient about social history (specifically asking about current or 
previous substance abuse / recreational drug use history) 
  19. Asks patient about previous non‐pharmacologic therapies tried (physical 
therapy, yoga, stretching, topical therapy, cognitive behavioral therapy / 
counseling, chiropractic, massage, interventional / injections, hot / cold 
therapy) Any 2 of the above acceptable or others not listed 
  20. Asks patient pertinent review of symptoms (for this case, mood, sleep, 
constipation, suicidal / homicidal ideation, signs or symptoms of cauda 
equina syndrome such as saddle anesthesia, loss of continence in stool or 
urine, new onset shooting pain, frequent tripping or falls i.e. drop foot) 
Any 2 of the above acceptable at minimum 
  21. Interviewer maintains good eye contact, is not distracted by note taking 
  22. Interviewer displays empathy in verbal and nonverbal communication 
 
   

Supplemental Handout Page 14

 
Assessing Pain in Nonverbal Adults 
Case Example 

• You are reviewing charts at Sunnyvale Rest Home, and are wondering if Mrs. H’s 
agitation may be due to physical discomfort. She is a 74 year old woman in a LTC facility 
with end‐stage Alzheimer’s dementia. 

• Mrs. H has a long history of hypertension, coronary artery disease, and osteoarthritis of 
both knees, both hips and the spine. 

• She spends approximately 80% of her time in the bed. 

• You decide to visit Mrs. H. When you go to her room, you observe her lying in her bed. 

• She is sleeping, but has a furrowed brow and an unhappy expression on her face. 

• Her left hand is clutching the bedrail to the hospital bed and she is softly moaning. 

• After observing her for a few minutes the CNA enters the room to give her a bed bath. 
She approaches the patient and introduces herself in a gentle fashion. 

• As the CNA attempts to reposition her in bed to better provide care the patient cries out 
“Noooo….stop….” 

• She immediately rolls onto her side and curls up in a fetal position and continues to cry. 

• She maintains a hold on the bedrail and you observe she has white knuckles form the 
pressure she’s applying to the bedrail.  

• Her furrowed brow deepens and she has tightened her lips as she rolls over.  

• When she has completed rolling over she continues to shift restlessly in bed. 

• Working independently, use the “Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI)” based 
on your observations. 

• When you are done, trade with a partner and debrief. 

   

Supplemental Handout Page 15

 
  

   

Supplemental Handout Page 16

 
   

Supplemental Handout Page 17

 
Drug‐Related Problems and Pharmacotherapy Decision Making 

Case 1: Diabetic Neuropathy 

Demographic and Administrative Information   
Name: Amartha Smith  Patient ID:  050607 
Address:  123 Main Street   Setting: Outpatient 
Baltimore, Maryland  Physician:  Imadoc 
Date of Birth: 04/13/59  Pharmacy:  McPherson’s Drug Emporium 
Height:  5’4   Weight:  285 lbs.  Race: African American 
Gender:  Female  Religion:  Baptist 
 
DR is a 54 year old morbidly obese woman who has a history of type 2 diabetes, osteoarthritis, chronic 
kidney disease, and chronic constipation. She presents for her quarterly visit with her primary care 
provider.   
 
CC/HPI: 
  
DR’s only complaint today is “this jabbing pain in my feet that has been getting worse over the past few 
months.” 
 
She describes her pain as numbness and pain in the distal aspect of the calves and feet, which she says is 
much worse at night when she tries to sleep. She scores her pain as a 5 during the day, 9 at night. She 
describes the pain as though her feet were “freezing cold like walking barefooted in the snow, with 
someone jabbing pins and needles into me.” At times she recalls feeling electrical shocks and tingling. 
She had previously been active in her church (delivering meals for homebound patients) and gardening. 
She states her feet hurt so badly when she stands or walks that she cannot participate in these activities 
any longer.  
 
She had tried acetaminophen to control her osteoarthritis (of both knees) pain. She had increased the 
acetaminophen to 1000 mg q4h to try to treat the pain in her feet/calves but she did not achieve any 
pain relief, and her community pharmacist advised her to reduce her acetaminophen total daily dose to 
4 grams or less. She tried a friend’s over‐the‐counter naproxen for the foot/calf pain but it upset her 
stomach. She also tried a friend’s diclofenac topical cream but stopped using the cream because it didn’t 
help her foot pain. 
 
The patient describes feeling very unhappy about this pain, as well as having difficulty sleeping. She told 
her physician she was very distressed by her lot in life, and he suggested she start a walking program 
because “exercise improves everything.” She denies any history of mental illness or substance abuse but 
is concerned about using “narcotics” to control her pain because of media reports about people abusing 
these medications and the risk she might have of becoming addicted to them. 
 
Past Medical History: 
Patient has a history of osteoarthritis for about 10 years, affecting both knees, right more than left. Pain 
present constantly, worse with weather changes, after sitting for more than 20‐30 minutes, and when 
ascending stairs. She rates this pain as an average of 5 (on a 0‐10 scale), best of 3 and worst of 7. 
Diagnosed with type 2 diabetes about 15 years ago. Her diabetes is treated with recommended diet and 

Supplemental Handout Page 18

 
exercise (she doesn’t follow lifestyle modification recommendations; patient states she “addicted to 
carbohydrates” and exercise hurts her knees) and glipizide. 
 
History of chronic kidney disease for 3 years. 
 
She complains of difficulty having bowel movements. She would like to achieve a bowel movement 
daily, but it’s more commonly 3‐4 times a week and she has to exert considerable straining. 
 
Family History  
Mother died of an MI 5 years ago; father alive and well 
Two siblings – sister 48 (h/o hypertension and T2DM) and brother 50 (h/o hypertension and gout) 
Social History  
Smoking:  Quit about 4 years ago 
Alcohol: denies, except for one cocktail around the holidays 
Illicit drug use: Denies 
 
Allergies/Intolerance’s   Prescription Coverage 
NKDA  Care First 
 
Current Drug Therapy  
Drug Name/Strength  Prescribed Schedule   Duration Start– Compliance/Dosing Issue  
Stop Dates  
Glipizide 10 mg by mouth  BID  8 years ago   
Acarbose 50 mg  TID  5 years ago  Does not take due to 
abdominal pain and gas 
Calcium + D – one tablet  QD  3 years   
Acetaminophen 1000 mg  Q6h  5 years   
Previous Drug Therapy – none for this complaint 
Other Treatments – none for this complaint 
Review of Systems  
GU – history of chronic kidney disease; denies painful urination, nocturia, urinary retention or increase 
in urinary frequency 
GI – difficulty having bowel movements as described in HPI. Denies diarrhea, rectal pain or bleeding. 
Endocrine – denies appetite changes, cold intolerance, polyuria, polydipsia, polyphagia 
Neuropsych – Positive for anhedonia, depressed mood, reduced sleep, decreased energy. Negative for 
suicidal thoughts, feelings of guilt or worthlessness 
 
Summary of physical findings faxed from physician’s office 
Ht/Wt:  5’4”, 285 pounds 
Vital signs:  BP 140/84 mmHg, HR 88 bpm, RR 16, T 98.6 
General: Well‐developed, morbidly obese 
Ext/Neuro: Abnormalities of the peripheral nervous system, skin and vascular supply for her distal lower 
extremities observed. Skin of her feet is shinny and thin, with a bluish coloration, and feet are cool to 
the touch. Pulses in feet are bilaterally diminished but symmetrical. Lower extremity strength testing is 

Supplemental Handout Page 19

 
5/5. Deep tendon reflexes are diminished at the ankles (1/4) relative to the knees (2/4) bilaterally. 
Sharp, thermal, and vibration sensations are absent from midcalves distally, and placement of the cool 
tuning form directly against her feet caused an increase in her pain level. She has difficulty heel walking. 
Bilateral pitting edema (1+). 

Neuropsych: Scored 16 on a Beck Depression Inventory‐II 

Laboratory Data: 

A1c 9.6 (8.8 six months ago) 
Sodium 140, Potassium 4.2, Chloride 100, carbon dioxide 25, serum creatinine 1.4, BUN 28, glucose 
(random) 224 
 

   

Supplemental Handout Page 20

 
PROBLEM IDENTIFICATION: 

1. Define and assess (why now, how severe, what etiology) the problem associated with this 
patient’s pain.  What data supports this definition and assessment? 
 
 
 
 
 
 
2. What drug‐related problems do identify in this case? 
 
 
 
 
 
 
 

   

Supplemental Handout Page 21

 
THERAPEUTICS: 

3. State the therapeutic objective(s) for the problem you defined in question #1. 
 
 
 
 
 
4. List and justify the patient related variables which should be considered prior to recommending 
a therapeutic intervention for the problem you defined in question #1. 
 
 
 
 
 
5. List and justify the agent related variables which should be considered prior to recommending 
a therapeutic intervention for the problem you defined in question #1. 
 
 
 
 
 
6. Recommend a pharmacotherapeutic intervention to treat the problem you have identified in 
question #1 considering the patient and agent variables, including drug, dose, route of 
administration, and dosing frequency. 
 
 
 
 
 
7. List the indices of therapeutic effect and potential toxicity (subjective and objective) which 
should be routinely monitored, based on your recommendation. 
 
 
 
 
8. Are there any additional recommendations you would like to make at this time? 

   

Supplemental Handout Page 22

 
Drug‐Related Problems and Pharmacotherapy Decision Making 

Case 2: Radicular Low Back Pain 

Demographic and Administrative Information  
Name: William Williamson  Patient ID: 050709 
Address: 45 Pleasant Grove   Setting: Outpatient 
Chicago, IL  Physician: House 
Date of Birth: 11/10/1947  Pharmacy: McPherson’s Drug Emporium 
Height: 5’9  Weight: 230 lbs.  Race: Caucasion 
Gender: Male  Religion: non – practicing Scientology 
 
CC: “The pain in my back and legs has gotten worse.”  
 
HPI :  
Bill is a 65 year old male with a 20 year history of chronic low back pain following an injury 
which occurred on the job working at a lumber yard. Following moving several concrete bags he 
reported feeling a “pop” in his lower back. He was treated medically with increasingly complex 
medication regimens until approximately 15 years ago when an L‐spine MRI without contrast 
revealed broad‐based disc bulges at L4‐L5 and L5‐S1 resulting in moderate to severe narrowing 
of the foraminal space on the left and mild to moderate foraminal space narrowing on the right. 
Bill’s symptoms and physical exam correlated with the dermatomal distribution of this 
pathology resulting in a multi‐level discectomy at these levels in 2000. The surgery alleviated 
the radicular (neuropathic) symptoms but Bill continued to experience localized pain in the 
lower back. Today he describes his pain as “throbbing and vice‐like” in his lower back and a 
“burning and electrical” pain which radiates down his right leg in a lateral to medial distribution 
just distal to the knee. On Brief Pain Inventory he rates his pain as 8/10 now, 6/10 average, 
9/10 worst, and 4/10 best over the past 24 hours. Domains of disability due to pain include 
concentration, sleep, walking, normal activities, mood and relationships. 
Illinois Prescription Drug Monitoring Review is consistent with prescribed medications without 
evidence of aberrant drug taking behavior. 
Last urine drug screen performed 3 months ago: positive opiates, positive cannabis 
Past Medical History: 
Chronic low back pain with radiculopathy s/p multi‐level discectomy 
Hypertension 
Depression 
Nephrolithiasis 
Family History  
Unremarkable 
Social History  
Admits to Tobacco (1 ppd), denies alcohol, denies recreational drug use. Denies regular exercise 

Supplemental Handout Page 23

 
or dietary habits. Sleeps in easy chair averaging 2‐3 hours of continuous sleep  
Allergies / Intolerance 
Sulfa (urticaria and angioedema), reports dyspepsia to ibuprofen, naproxen, codeine 
Prescription Coverage 
Medicare Part D 
 

Supplemental Handout Page 24

 
  
 

Supplemental Handout Page 25

 
Current Drug Therapy  
Drug Name/Strength  Prescribed Schedule  Duration Start– Compliance/Dosing 
Stop Dates   Issue  
Cyclobenzaprine 10mg  1 tab q 8 hours PRN  08/15/2008  Takes QHS only due to 
sedation 
CR morphine 30mg  1 tab q 12 hours ATC  8/15/2008  50% reduction in pain 
score for 5 hrs following 
dosing 
Etodolac 400mg  1 tab q 12 hours ATC  1/30/2011  QD dosing due to 
dyspepsia 
Lisinopril 20mg  1 tab q 12 hours ATC  7/01/2002  Adherent based on refill 
records 
Denies OTC and herbal drug therapy 
Previous Drug Therapy – CR oxycodone, ibuprofen, naproxen, gabapentin, amitriptyline 
Other Treatments – epidural corticosteroid injections (helped X 3 months), physical therapy 
(made worse), denies massage, acupuncture, or chiropractic therapy. 
Review of Systems –  
+ constipation (hard painful BM 2 times / week) and feeling of incomplete emptying of bladder 
Specifically denies headache, visual changes, chest pain, shortness of breath, nausea or 
vomiting, diarrhea, black tarry stools or coffee ground emesis. 
Negative for red flag symptoms of cauda equine or spinal stenosis (drop foot, loss of continence 
in bladder or bowel, saddle anesthesia). Denies suicidal / homicidal ideation 
Physical Exam (performed by pcm) 
Vitals: 130/84 mmHg, 85 beats / minute, 16 breaths / minute, 98.6 degrees F, CrCl (calculated) 
90 ml/m 
Gen: WDWN WM in NAD, A & O X 3, speech, dress, insight appropriate, full affect 
HEENT: PERRLA, EOMI, head NCAT, thyroid anodular and midline 
CV/Pulm: CTA, no m/g/r  
Abd: decreased bowel sounds X 4 quadrants, no bruits 
Musculoskeletal: decreased strength RLE (right lower extremity), negative FABER bilaterally 
CNS: decreased DTR RLE, positive straight leg raise (right side) 
Laboratory results (3 months ago) 
BMP all WNL 
CBC: WBC 6k, Hgb 11, Hct 33, Plt 350k 
FLP: TC 200, LDL 125, TG 145, HDL 49 
 

   

Supplemental Handout Page 26

 
PROBLEM IDENTIFICATION: 

1. Define and assess (why now, how severe, what etiology) the problem associated with this 
patient’s pain. What data supports this definition and assessment? 
 
 
 
 
 
 
 
2. What drug‐related problems do you identify in this case? 
 

   

Supplemental Handout Page 27

 
THERAPEUTICS: 

1. State the therapeutic objective(s) for the problem you defined in question #1. 
 
 
 
 
 
2. List and justify the patient related variables which should be considered prior to 
recommending a therapeutic intervention for the problem you defined in question #1. 
 
 
 
 
 
3. List and justify the agent related variables which should be considered prior to 
recommending a therapeutic intervention for the problem you defined in question #1. 
 
 
 
 
 
4. Recommend a pharmacotherapeutic intervention to treat the problem you have 
identified in question #1 considering the patient and agent variables, including drug, 
dose, route of administration, and dosing frequency. 
 
 
 
 
5. List the indices of therapeutic effect and potential toxicity (subjective and objective) 
which should be routinely monitored, based on your recommendation. 
 
 
 
 
6. Are there any additional recommendations you would like to make at this time? 
 
   

Supplemental Handout Page 28

 
Drug‐Related Problems and Pharmacotherapy Decision Making 

Case 3: Pain in a Rehabilitation Setting 

Demographic and Administrative Information  
Name: Johnny Tang  Patient ID:  112291 
Address:  55 Ravenswood Road  Setting: St. Elsewhere Rehabilitation Hospital 
Charlottesville, Virginia  Physician:  Feelgood 
Date of Birth: 06/17/45  Pharmacy:  Jurgill’s Apothecary 
Height:  5’10”   Weight:  190 lbs.  Race: Asian 
Gender:  Male  Religion:  Buddhist 
 
CC:  “I had my hip replaced a couple of days ago, and the pain has been very intense.  I had a PCA pump 
with morphine. It helped with the pain but I threw up every time I pushed the button.  Then they 
switched me to Tylenol #4 tablets and I can’t seem to stay awake while I’m using them for the pain. 
Incidentally I feel really constipated and I’m pretty uncomfortable from that too.” 
 
HPI: JT is a 67‐year‐old Asian gentleman, who is a retired University of Virginia genetics professor.  JT 
emigrated from main land China in 1965 to Charlottesville, Virginia.  JT has had osteoarthritis of his hips 
for the past 10 years. The pain associated with his arthritis has increased intensity over the past four 
years to the point he could no longer stand in his lab to conduct research and he retired at 65.  For the 
past two years his pain has worsened and his orthopedic surgeon and family doctor have both 
recommended that his right hip be replaced.  He has a history of benign prostatic hyperplasia, 
hypertension and idiopathic thrombocytopenia.  The hypertension has been controlled with diet and an 
ACE inhibitor.   
JT is now 4 days post‐op after a right total hip arthroplasty with a non‐cemented prosthetic joint.  During 
his hospitalization at Fauquier Medical Center he had been on a PCA pump with morphine with 
relatively good control of his pain but persistent, severe nausea and intermittent vomiting.  JT also 
received IV acetaminophen 1000mg every six hours for the first 24 hrs post‐op.  On post‐op day #2 JT 
refused to use his PCA pump any longer due to the nausea and vomiting from the morphine and would 
not go to physical therapy due to increased pain. His orthopedic surgeon switched him to oral Tylenol #4 
– two tablets every 4 hours prn pain, continued oral acetaminophen 1000mg every 8 hours.  In addition, 
JT was started on Diclofenac 50mg by mouth twice a day.   
JT is now transferred from Fauquier Medical Center to St. Elsewhere’s rehab facility.  On admission to 
the floor JT is extremely sleepy, arousable, but falls back to sleep easily.  You cannot perform an 
accurate pain assessment.  His transfer notes indicate that he had 2/10 pain rating at the time of 
transfer. 
Past Medical History: 
Osteoarthritis, hypertension, benign prostate hyperplasia 
 
Family History  
Mother is 87 with macular degeneration but no other illness; father died at 80 from complications of a 
stroke 
No siblings  
 
 

Supplemental Handout Page 29

 
Social History  
 Denies tobacco, alcohol ‐ gets very ill with any EtOH consumption, tried marijuana once in graduate 
school 
Allergies/Intolerance’s   Prescription Coverage 
No known allergies  CYA Alliance 
 
Current Drug Therapy  
Drug Name/Strength  Prescribed Schedule   Duration Start– Compliance/Dosing Issue  
Stop Dates  
Diclofenac 50 mg by mouth  Every 12 hours  3 days ago   
Benazepril 10 mg by mouth  QAM  5 years ago   
Acetaminophen 1000 mg by  Every 8 hours  3 days ago   
mouth 
Tylenol # 4 – tablets  Every 4 hours prn pain  3 days ago – last   
dose 2 hours 
prior to transfer 
Previous Drug Therapy – Acetaminophen 500mg by mouth every 6 hours while awake 
Other Treatments – Physical Therapy twice a day for the past 3 days 
Review of Systems – Extremely sedated, you are able to obtain the information listed in the CC but then 
JT falls asleep easily with active snoring, respiratory rate of 10 breaths/minute, all other vital signs are 
normal. 
 
 
 

   

Supplemental Handout Page 30

 
PROBLEM IDENTIFICATION: 

1. Define and assess (why now, how severe, what etiology) the problem associated with this 
patient’s pain.  What data supports this definition and assessment? 
 
 
 
 
 
 
2. What drug‐related problems do you identify in this case? 
 
 
 
 
 
 
 

   

Supplemental Handout Page 31

 
THERAPEUTICS: 

3. State the therapeutic objective(s) for the problem you defined in question #1. 
 
 
 
 
 
4. List and justify the patient related variables which should be considered prior to recommending 
a therapeutic intervention for the problem you defined in question #1. 
 
 
 
 
 
5. List and justify the agent related variables which should be considered prior to recommending a 
therapeutic intervention for the problem you defined in question #1. 
 
 
 
 
 
6. Recommend a pharmacotherapeutic intervention to treat the problem you have identified in 
question #1 considering the patient and agent variables, including drug, dose, route of 
administration, and dosing frequency. 
 
 
 
 
 
7. List the indices of therapeutic effect and potential toxicity (subjective and objective) which 
should be routinely monitored, based on your recommendation. 
 
 
 
 
8. Are there any additional recommendations you would like to make at this time? 

   

Supplemental Handout Page 32

 
Math Conversion and Titration Exercises:   

1.   A patient is receiving morphine sulfate elixir 20 mg q2h around the clock.  Convert the patient to 
MS Contin (assume no pain). What will you provide for breakthrough pain? 

2.   A patient is receiving 10 mg SQ morphine q4h around the clock.  Convert to MS Contin (assume 
no pain). What will you provide for breakthrough pain? 

3.   A patient is receiving Percocet (5 mg oxycodone/325 mg acetaminophen) 2 tabs q3h around the 
clock.  Convert to OxyContin (assume no pain). What will you provide for breakthrough pain? 

4.   A patient is taking Avinza 360 mg po qd.  The patient can no longer swallow and will be 
converted to a continuous parenteral infusion.  The patient is not in pain; calculate an 
appropriate hourly basal rate of IV morphine and bolus dose. 

5.   A patient is receiving morphine immediate release tablets 30 mg po q4h around the clock.  
Convert to rectal morphine suppositories (assume no pain) 

Supplemental Handout Page 33

 
6.   A patient is receiving Oramorph SR 100 mg po q12h around the clock.  Convert to rectal 
morphine suppositories (assume no pain). 

7.   A patient is taking 2 tablets of Tylenol #3 every 6 hours around the clock.  He is pain free; 
convert to OxyContin. 

8.   The patient in #7 is experiencing pain (6 out of 1‐10); convert to OxyContin. 

9.   A patient is taking OxyContin 40 mg po q12h. Convert to transdermal fentanyl and recommend a 
rescue medication regimen. Assume a normal body habitus. 

10.   A patient is receiving a transdermal fentanyl 200 mcg/hr patch.  He is not in pain; convert to a 
continuous IV morphine infusion. Assume a normal body habitus. 

   

Supplemental Handout Page 34

 
11.  A patient is receiving transdermal fentanyl 50 mcg/hr patch. He is not in pain, and is willing and 
able to swallow. Convert to an equivalent regimen using OxyContin. Assume a normal body 
habitus. 

12.  Patient is a 69 year old man diagnosed with osteoarthritis of both knees. He developed pain that 
was treated with acetaminophen with good success. However the pain progressed and his 
physician would like to start a “prn” opioid. What opioid regimen do you recommend? 

13.  Patient is a 48 year old man with end‐stage prostate cancer. He is receiving MS Contin 15 mg po 
q12h for persistent pain and has an order for oral morphine solution 5 mg po every 4 hours as 
needed for additional pain. The facility RN just called you stating he has taken the 5 mg dose 
every 4 hours for the past 16 hours with minimal relief. How quickly can you adjust the dose of 
the oral morphine solution? What do you recommend to the prescriber? 

14.  PR is a 71 year old man diagnosed with lung cancer. He developed pain that increased, and his 
use of Percocet (5 mg oxycodone/325 mg acetaminophen) gradually increased to 6 tablets a 
day. He rates his pain as a 4‐5 (out of 10) and he would like it lower. He would also like to switch 
to an opioid he can take less frequently. What dose of OxyContin would you recommend? 

  After initially responding, PR is now complaining of increased pain again two weeks later. He 
rates the pain as a 4‐5 on average and it wakes him up at night. Assuming this opioid‐responsive 
pain and no adjuvant analgesics are needed at this time, what dosage increase would you 
recommend? How frequently can you increase the OxyContin? 

   

Supplemental Handout Page 35

 
15.  EK, a 72 year old woman with chronic back pain, was started on oxycodone and titrated to 
OxyContin 30 mg po q12h with OxyIR 10 mg po q2h prn. She has complained of nausea and 
sedation which has not abated and she wants to try to reduce her opioid regimen. What do you 
recommend?  

   

Supplemental Handout Page 36

 
Follow‐up Assignments: 
After successful completion of parts 1 and 2, participants will be asked to complete the 
following: 

 Select and prepare two consult SOAP notes (abbreviated pharmaceutical care plans) on 
actual patients from their practice. To be eligible each patient selected must have a pain 
complaint (acute or chronic). To be successful, the consult SOAP note must include a 
comprehensive subjective, objective, assessment and plan section (see grading rubric). 
 
 SOAP notes are due by December 9, 2013 to the faculty member who led your small 
group. If you instructed to amend your note, you will receive feedback by December 18, 
2013, and your final note(s) will be due back to your faculty member by January 6, 2014. 
o Dr. Chris Herndon ‐ [email protected] 
o Dr. Lynn McPherson ‐ [email protected] 
 
 Completion of POST course survey on knowledge, skills and attitudes on management 
pain and symptoms associated with advanced illness in older adults 
 

Sample consult SOAP note, annotated SOAP note example and grading rubric follow. 

   

Supplemental Handout Page 37

 
 SUNNYVALE LONGTERM CARE FACILITY 
PHARMACOTHERAPY CONSULT NOTE 
 
Patient:  John Doe 
 
Date:  Today’s Date 
 
S:  Patient is a 72 year old man who has been a resident of SunnyVale LongTerm Care Facility for 
three years. He was admitted to Hospice services three weeks ago with a terminal diagnosis of prostate 
cancer. Patient was diagnosed two years ago with prostate cancer, and received chemotherapy and 
radiation. Despite therapy, patient experienced disease progression, and has elected comfort care at 
this time. Most recent bone scan showed extensive metastatic disease (right hip and ribs). Past medical 
history includes dyslipidemia, hypertension and type 2 diabetes mellitus. 
 
Patient is complaining of pain and difficulty moving his bowels today. Mr. Doe has had this pain for 
approximately a month, and the pain has gotten significantly worse over the past week or so. Patient 
states the pain is predominantly on his right side, and is present constantly (rates as 4 out of 10), 
although the pain increases significantly with movement (e.g., personal care and rolling over in bed; 
rates it as an 8 or 9 out of 10). Nothing relieves the pain, although lying perfectly still on his left side 
relieves the pain somewhat (back to baseline of 4 out of 10). He describes the pain as sharp and achy, 
and points to well‐localized areas in his right rib area and right hip. The pain does not radiate to his back 
or down either leg. Patient denies any quality of stabbing, shooting or burning to the pain. Patient states 
the pain prevents him from getting a good night’s rest because he wakes up constantly as he moves 
about in the bed. The pain has also limited his mobility; he is unable to ambulate in his home and is bed‐
bound. Mrs. Doe states her husband has been particularly depressed by this pain because he feels he 
cannot enjoy what time he has left to interact with his family, particularly his grandchildren. At present, 
Mr. Doe is taking two Tylenol #3 tablets every 4 hours, which he says “barely takes the edge off” the 
pain within one hour of administration. He is not receiving any additional analgesics. He states that he 
would be content if the pain did not exceed 4 or 5 out of 10 with movement.  
 
Mr. Doe also complains of difficulty moving his bowels. This problem has been present for about 3 
weeks, since he has been taking the Tylenol #3 regularly. He states his stools are very hard and dry, and 
he has to strain significantly to have a bowel movement. He has tried prunes and docusate, which soften 
the stool to some degree, but he still needs to strain. The straining exacerbates the pain in his ribs (see 
above). He is somewhat more successful in having a bowel movement when he uses the bedside 
commode (vs. the bedpan), but arising from bed to get to the bedside commode exacerbates his pain. 
Mr. Doe’s normal bowel pattern is one well‐formed stool per day; over the past 3 weeks he has only 
been able to pass “rabbit pellets” approximately 3 times per week. Mr. Doe states that he has 

Supplemental Handout Page 38

 
 abdominal fullness and cramping, and he frequently feels nauseated, which is improved slightly with his 
“rabbit pellet” bowel movement.  
 
Mr. Doe also complains of occasional light‐headedness and sweating. His appetite has been reduced, 
partially because he is unhappy about the pain, and partially because he is nauseated and cannot 
adequately move his bowels. Mr. Doe states he is just not interested in eating, and he believes he has 
lost weight. He generally experiences the light‐headedness and sweating around mid‐day, and it may 
last until 5 ‐ 6 pm. Mrs. Doe has checked Mr. Doe’s blood glucose during these periods, and his blood 
glucose has been between 50 and 70 mg/dl when Mr. Doe is symptomatic. Generally his self‐monitored 
blood glucose is 80‐100 mg/dl in the morning before breakfast. At present Mr. Doe takes glipizide 10 mg 
po qam, immediately after a small breakfast. 
 
Mr. Doe does not self‐monitor his blood pressure, and he denies any eye or brow pain, headache, 
dizziness with position changes or light‐headedness aside from that described above.  
 
Mr. Doe is current with his pneumococcal and influenza vaccination. He has also received the Zostavax 
vaccine. 
 
During medication reconciliation Mr. Doe demonstrates good knowledge of the purpose for each 
medication, and directions for use. He is less familiar with the adverse effects (e.g., symptoms of 
hypoglycemia with glipizide, or constipation due to opioids). He states he is adherent to his medication 
regimen, taking 2 tablets of Tylenol #3 approximately 5 times per day, and taking docusate 
approximately every other day. Patient denies food or drug allergies. 
 
O:  Height 5’8”, Weight 126 pounds (usual weight 150‐160 pounds) 
  BP supine 120 / 80 mmHg, HR supine 74 bpm (regular) 
  BP sitting 118/78 mmHg, HR sitting 76 bpm (regular) 
  BG with RN’s blood glucose monitor, in AM – 78 mg/dl; afternoon 62 mg/dl 
 
Physical assessment: RN notes patient guarding right ribs, patient winces with palpation of right ribs and 
hip. No redness or swelling noted.  
Rectal exam – RN noted rectal vault full with hard, dry stool 
Laboratory results – within normal limits 
 
Mr. Doe’s medications are as follows (from MAR): 
 
 Tylenol #3, 1‐2 tablets every 4 hours as needed for pain 
 Glipizide 10 mg po every morning after breakfast 
 Zocor 40 mg po every evening 
 Toprol XL 50 mg po every morning 
 MVI po once daily 
 Docusate 100 mg po once daily as needed for constipation 

Supplemental Handout Page 39

 
A:  Patient’s pain is not controlled at this time. Given bone scan results, and patient’s description of 
well‐localized pain that is sharp and achy and exacerbated with movement, it is likely that this is 
metastatic bone pain, which is somatic in nature. He is not achieving his therapeutic goal (sleeping 
through night, ambulation, interacting with family, pain rating not to exceed 4 or 5 with movement). 
Metastatic bone pain is largely mediated by prostaglandin activity, and Tylenol #3 is providing minimal 
relief (untreated indication/inappropriate drug selection). Corticosteroids or nonsteroidal anti‐
inflammatory drugs are recommended for the management of metastatic bone pain, along with opioid 
therapy. Patient has a history of diabetes, which is a relative contraindication to corticosteroid therapy. 
Tylenol #3, being a combination analgesic, may only be increased to a total daily dose of 4 grams 
acetaminophen per day. Additionally, codeine is a weak opioid analgesic, and is associated with a high 
incidence of nausea and constipation (drug‐induced adverse effect).  
 
Patient is complaining of constipation, as evidenced by reduced bowel movement frequency, and 
difficulty with passing stools. Patient is sporadically taking docusate, with minimal effectiveness. 
Constipation is likely due to reduced mobility, reduced oral intake, opioid therapy (drug‐induced adverse 
effect) and possibly from multivitamin with iron therapy (drug‐induced adverse effect). Benefit from 
MVI therapy is not clear at this time (drug use without indication). Opioid‐induced constipation is best 
treated with regular stool softener therapy (at present docusate is underdosed) plus stimulant laxative 
therapy (need for additional drug therapy). Optimally this will allow patient to experience one well‐
formed bowel movement per day, without straining, without exacerbating pain, and resolve abdominal 
cramping and nausea. 
 
Patient’s complaint of light‐headedness and sweating is likely related to low blood glucose in the 
afternoon. Patient is not eating as much as he used to (recent weight loss), and these symptoms are 
consistent with hypoglycemia. Normal blood glucose is between 70 and 110 mg/dl, and 140‐180 mg/dl 
after meals. Patient is taking one immediate‐release glipizide tablet per day in the morning, and the 
peak effect is consistent with timing of patient’s symptoms of hypoglycemia (drug‐induced adverse 
effect). In ambulatory patients, the therapeutic goal for the management of diabetes mellitus is to 
achieve a glycosylated hemoglobin of 7.0% or less, and prevent symptoms of hypo‐ or hyperglycemia. 
Given patient’s advanced illness, symptom management is paramount, particularly prevention of 
symptoms related to blood glucose excursions (high or low). Given all these variables, it is unlikely 
patient requires glipizide therapy at this time (drug use without indication); if pain and constipation 
resolve and his appetite improves, and he becomes symptomatic of hyperglycemia, antidiabetes therapy 
may again become relevant. 
 
Patient’s hypertension seems stable at this time. His blood pressure is stable and at goal. However, if 
patient experiences and symptoms of orthostasis, it is not imperative that his blood pressure remain < 
130/85 mmHg (goal for patients with diabetes) given his advanced illness.  
 
Patient has no recent cardiac complaints, therefore it is likely safe to discontinue statin therapy. 
Although simvastatin is unlikely to cause adverse effects, continued therapy increases pill burden and 
the goal for cholesterol control given his advanced illness is far less relevant (drug use without 

Supplemental Handout Page 40

 
 indication). Research has shown that approximately 1 in 100 patients with a recent cardiovascular event 
(within past month) who discontinue statin therapy are at increased risk for a repeat event. Mr. Doe has 
no cardiovascular events in his past medical history.  
 
P:  Suggest you: 
 
1. Discontinue Tylenol #3 therapy. Begin methadone 2.5 mg po every 12 hours, with oxycodone 5 mg every 
2 hours for breakthrough pain (e.g., pain rated 5 or greater out of 10, or in anticipation of pain‐evoking 
interventions such as personal care or ambulation). Do not increase methadone dose for 5 days; at that 
time patient will likely be at steady‐state and assessment of breakthrough analgesic use will guide 
methadone dosage adjustment (call pharmacist for consult as needed).  
2. Begin naproxen 500 mg po q12h for likely metastatic bone pain. Consider addition of omeprazole 20 mg 
po qd one hour before breakfast. 
3. Assess best, worst, and average pain ratings per day (0‐10 scale). Ask patient to rate pain prior to taking 
breakthrough oxycodone dose, and one hour after breakthrough dose. Specifically ask about pain in ribs 
and hip area. Ask patient to record how well he is sleeping, ambulating, and interacting with family. 
4. Monitor patient for adverse effects related to analgesic therapy including respiratory rate, complaints of 
nausea, constipation, abdominal fullness/cramping, sedation, confusion, and itching. Ask patient to 
record complaints in his pain diary, or contact nurse case manager as appropriate. 
5. Switch patient from docusate to Senna‐S, 2 tablets per day (senna and docusate). Monitor bowel 
movement frequency and consistency, and complaints of abdominal fullness/cramping and nausea. May 
increase up to 8 tablets per day as clinically indicated. 
6. Monitor patient’s appetite and oral intake as pain and constipation improve. 
7. Discontinue MVI and Zocor therapy. 
8. Monitor orthostatic vital signs occasionally, and complaints of orthostasis. Should such occur, consider 
tapering Toprol XL therapy. Do not crush Toprol XL tablet, although it may be halved. 
9. Discontinue glipizide therapy. Monitor patient for symptoms of hyperglycemia (increased hunger, thirst, 
urination, slow wound healing, blurred vision, fatigue). 
10. Educate patient on appropriate use of medications, indications for each medication, adverse effects 
associated with each, and actions to take in case of adverse effects. 
11. Please let me know if you have any follow‐up questions, or require me to meet with patient to provide 
further education about his medication regimen. Thank you. 
 
 
  Betty Lou Snodgrass, Pharm.D.
Clinical Pharmacy Consultant  
Cell 555‐123‐4567 
 
   

Supplemental Handout Page 41

 
 SOAP NOTE TEMPLATE EXERCISE 
ASCP PAIN WORKSHOP 
NOVEMBER 23RD, 2013 
 
Subjective Information 
 
History of Present Illness (HPI): 
  Keypoint 1. 
 
  Keypoint 2.  
 
  Keypoint 3. 
 
  Keypoint 4. 
 
 
PQRSTU 
  Palliative / Provocative Factors: 
  Quality (stabbing, burning, shooting, etc): 
  Radiation: 
  Severity (Best, Worst, Now, Average): 
  Timing (AM > PM, certain activities): 
 
Past Medical History 
  1. 
  2. 
  3. 
  4. 
 
Past Surgical History 
  1. 
  2. 
  3. 
  4. 
 
Current Prescription and OTC Medications, Adherence Markers, and Drug Allergies 
 
 
 
 
 
Social / Family History (alcohol, tobacco, recreational drug use, history substance abuse, history of 1st 
degree relative polysubstance abuse) 
 
 
 
Review of Systems  
 

Supplemental Handout Page 42

 
Objective Patient Information 
 
Vitals 
 
General appearance 
 
Targeted physical exam findings (consider HEENT, CV, Pulm, Abdominal, GI/GU, Extremities, 
Musculoskeletal, CNS) 
 
Pertinent laboratory findings 
 
Pertinent testing findings 
 
 
Assessment & Plan (Prioritize the specific problems with individual assessment, intervention, and 
monitoring plans.  Remember to specifically state when followup is required) 
 
1. 
 
 
 
 
2. 
 
 
 
 
3. 
 
 
 
 
4. 
 
 
 
 
   

Supplemental Handout Page 43

 
Criteria for SOAP Consult Note  

Participant’s Name   

Date   

Ratings: 

EE – Exceeds expectations    ACH – Achieved       

SP – Satisfactory progress    NI – Needs improvement 

 
Subjective & Objective  Rating 

Data is accurate and recorded in the proper section (subjective vs. objective) AND contains all of   
the following: 

(1)  is clear and concise; 

(2)  includes summary of past medical history leading to current problem(s) 

(3)  includes the chief complaint/reason for the encounter and symptom analysis of all complaints 
(with ROS of chronic disease states and specific medical or drug therapy problem worked up);  

(4) includes medications taken by the patient;  

(5) includes vital signs; 

(6) includes sufficient data to define and assess the patient’s problem(s) (i.e., relevant indices of 
effect and toxicity, physical examination and/or laboratory data).  

(7) contains relevant information to define patient medication use behaviors requiring intervention 
(e.g., adherence to therapy, patient knowledge of medications, administration technique, or self‐
management skills) 

Assessment   

Assessment includes all of the following:   

(1) is based on data presented in the S/O sections;   
(2) determines the presence of medication‐related problems 
a. medication use without medical indication 
b. untreated indication 
c. inappropriate drug selection 
d. immunization regimen incomplete (if appropriate) 

Supplemental Handout Page 44

 
 e. inappropriate dose, dosage formulation, schedule, route of administration, method of 
administration 
f. therapeutic duplication 
g. contraindicated drug therapy (history of allergy) 
h. potential or actual ADR 
i. potential or actual drug interaction 
j. failure to receive or take drug therapy 
k. patient lacks understanding of medication therapy 
(3) specify therapeutic goals for patient incorporating principles of evidence‐based medicine that 
integrates patient‐specific data, disease and medication‐specific information, ethics and quality of 
life considerations 

(4) accurately states whether or not therapeutic objective(s) has/have been achieved 

Plan   

Plan  includes all of the following:   

(1) specific drug therapy and non‐drug therapy recommendations are appropriate (e.g., 
incorporates principles of evidence‐based medicine integrating patient‐specific information, 
disease and drug information, ethics, quality of life and pharmacoeconomic considerations) 

(2) specific monitoring indices for efficacy and toxicity of treatment recommendation(s) required 
at subsequent contacts. Monitoring plan should be patient‐centered and designed to meet 
patient‐specific goals 

(3) Communicate recommendations to appropriate health care provider(s) 

(3) make appropriate referrals based on patient‐specific data 

 
Comments from   
Faculty 

Signature of   
Preceptor 

Supplemental Handout Page 45