LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( L P L P O )

NAMA PUSKESMAS : MENINTING (APOTEK)

KAB/KOTA : Lombok Barat
LAPORAN BULAN : april
PERMINTAAN BULAN : Mei

PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13

TABLET DAN SERBUK ORAL

58 Albendazol tablet/kapsul/kaplet 400 mg

Tablet 24 210 234 212 22 0.79
59 Alopurinol tablet/kapsul/kaplet 100 mg
Tablet 20 100 120 110 10 0.36
60 Alprazolam Tablet 1 mg
Tablet 0 0 0.00
61 Aminofilin tablet scored 200 mg
Tablet 0 0 0.00
62 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Tablet 0 0 0.00
63 Amlodipin tablet 5 mg
Tablet 190 600 790 570 220 7.86
64 Amoksisilin kapsul/kaplet/tablet scored 500 mg
Kaplet 156 3300 3456 3156 300 10.71
Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi :
65 Aluminium Hidroksida 200 mg Magnesium
Hidroksida 200 mg Tablet 151 1800 1951 1661 290 10.36
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50
66 mg
Tablet 0 0 0.00
67 Asam Asetilsalisilat (asetosal) tablet 80 mg
Tablet 0 0 0.00
68 Asam Asetilsalisilat (asetosal) tablet 100 mg
Tablet 0 0 0.00
69 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg
Tablet 0 0 0.00
70 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg
Tablet 47 1500 1547 1507 40 1.43
71 Asam Folat tablet/kapsul/kaplet 1 mg
Tablet 30 30 30 0 0.00
72 Asam Mefenamat 500 mg tab
Kaplet 263 500 763 645 118 4.21
73 Asam Valproat 250 mg
Tablet 0 0 0.00
74 Asam tranexamat tablet 500 mg
Tablet 0 0 0.00
75 Asiklovir tablet/kapsul/kaplet 400 mg
Tablet 5 100 105 30 75 2.68
76 Asetil N sistein 5 mg tablet
Tablet 160 160 160 0 0.00
77 Attapulgit Tablet 600 mg
Tablet 10 200 210 110 100 3.57
78 Betahistin Mesilat Tablet 6 mg
Tablet 20 200 220 114 106 3.79
79 Bisakodil 5 mg (dulkolax)
Tablet 28 30 58 33 25 0.89
80 Bisoprolol 5 mg tab
Tablet 0 0 0.00
81 Clozapine 25 mg tab
Tablet 0 0 0.00
82 Clozapine 100 mg tab
Tablet 0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
83 D H P TAB
Tablet 11 27 38 30 8 0.29
84 Deksametason tablet 0,5 mg
Tablet 240 400 640 640 0 0.00
85 Diazepam 2 mg tab
Tablet 0 0 0.00
86 Diazepam 5 mg tab
Tablet 0 0 0.00
87 Digoksin tablet 0,25 mg
Paket 0 0 0.00
88 Dimenhidrinat tablet 50 mg
Tablet 0 0 0.00
89 Domperidon tablet 10 mg
Tablet 0 0 0.00
90 Doksisiklin tablet/kapsul/kaplet 100 mg
Tablet 0 0 0.00
91 Erythromycin 500 mg
Tablet 0 0 0.00
92 Fenitoin kapsul/kaplet 100 mg
Tablet 0 0 0.00
93 Fenitoin Natrium 30 mg kapsul
Kapsul 0 0 0.00
94 Fenobarbital tablet/kapsul/kaplet 100 mg
Kapsul 0 0 0.00
95 Fenobarbital tablet/kapsul/kaplet 30 mg
Kapsul 0 0 0.00
96 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg
Tablet 90 90 25 65 2.32
97 Furosemid tablet 40 mg
Tablet 85 200 285 100 185 6.61
Garam Oralit I serbuk, kombinasi : Natrium
98 klorida 0,52 g kalium klorida 0,30 g Trinatrium
sitrat dihidrat 0,58 g Glukosa Anhidrat 2,70 g Sachet 46 600 646 571 75 2.68
99 Glibenklamid tablet 5 mg
Tablet 105 700 805 605 200 7.14
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
100 Glimepiride tablet 1 mg
Tablet 370 370 264 106 3.79
101 Glimepiride tablet 2 mg
Tablet 0 0 0.00
102 Griseofulvin tablet 125 mg
Tablet 75 75 9 66 2.36
103 Haloperidol tablet 0,5 mg
Tablet 0 0 0.00
104 Haloperidol tablet 1,5 mg
Tablet 0 0 0.00
105 Haloperidol tablet 5 mg
Tablet 0 0 0.00
106 Hidroklorotiazide tab 25 mg
Tablet 0 0 0.00
107 Hyocina N Butilbromid 10 mg tab
Tablet 0 0 0.00
108 Ibuprofen tablet 400 mg
Tablet 14 100 114 114 0 0.00
109 Isoniazid 100 mg (INH)
Tablet 0 0 0.00
110 Isosorbid Dinitrat Sub Lingual 5 mg
Tablet 0 0 0.00
111 Kalsium Laktat 500 mg
Tablet 110 1200 1310 1140 170 6.07
112 Kaptopril tablet scored 12,5 mg
Tablet 0 0 0.00
113 Kaptopril tablet scored 25 mg
Tablet 200 700 900 710 190 6.79
114 Karbamazepin tablet 200 mg
Tablet 0 0 0.00
115 Ketokonzol Tablet 200 mg
Tablet 0 0 0.00
116 Kloramfenikol tablet/kapsul/kaplet 250 mg
Tablet 0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
117 Kloramfenikol tablet/kapsul/kaplet 500 mg
Tablet 55 400 455 291 164 5.86
118 Klorfeniramini maleat tab 4 mg( ctm )
Tablet 133 3200 3333 3238 95 3.39
119 Klorpromazin 100 mg tab (hcl)
Tablet 0 0 0.00
120 Kodeina 10 mg tab
Tablet 0 0 0.00
121 Kombinasi tablet salut : Besi (II) Fumarat 180
mg Asam folat 0,4 mg (TTD) Tablet 2160 2160 1460 700 25.00
122 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi :
Sulfametoksazol 400 mg Trimetoprim 80 mg Tablet 1100 1100 940 160 5.71
123 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) Forte
Tablet 0 0 0.00
124 Kuinine tab salut selaput 222 mg
Tablet 0 0 0.00
125 Loperamid tab 2 mg
Tablet 85 100 185 182 3 0.11
126 Loratadin tablet 10 mg
Tablet 0 0 0.00
127 Mineral mix serbuk
Tablet 0 0 0.00
128 Metformin hcl tablet 500 mg
Tablet 60 800 860 660 200 7.14
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin)
129 tablet salut 0,125 mg
Tablet 80 80 0 80 2.86
130 Metoklopramide tablet 10 mg
Tablet 109 100 209 209 0 0.00
131 Metronidazole 500 mg tab
Sachet 43 200 243 243 0 0.00
132 Natrium diklofenak 50 mg tab
Paket 35 650 685 535 150 5.36
133 Nifedipin tablet/kapsul 10 mg
Paket 110 200 310 210 100 3.57
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
134 Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Paket 0 0 0.00
135 Oat Kat Anak FDC
Paket 0 0 0.00
136 Oat Kat Anak Komb
Paket 0 0 0.00
137 Oat Kat I Komb
Paket 0 0 0.00
138 Oat Kat I.3 FDC
kaplet 0 0 0.00
139 Oat Kat Ii FDC
Tablet 0 0 0.00
140 Oat Kat Sisipan FDC
Tablet 0 0 0.00
141 Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Tablet 40 180 220 160 60 2.14
142 Parasetamol tablet 500 mg
Tablet 551 7200 7751 7318 433 15.46
143 Piridoksin (Vitamin B6) tablet/kapsul/kaplet 10
mg (HCl) Tablet 175 400 575 516 59 2.11
144 Prednison tablet/kapsul/kaplet 5 mg
Tablet 90 900 990 820 170 6.07
145 Primakuin tablet 15 mg
Tablet 55 55 9 46 1.64
146 Propanolol 40 mg tab (hcl)
Tablet 90 90 0 90 3.21
147 Propiltiourasil 100 mg tab
Tablet 70 70 70 0 0.00
148 Ranitidin tablet 150 mg
Tablet 93 100 193 116 77 2.75
149 Risperidon Tablet 2 mg
Tablet 0 0 0.00
150 Retinol 100 000 iu kapsul (vit a biru) Kapsul
Lunak 0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
151 Retinol 200 000 iu cap (vit a merah) Kapsul
Lunak 0 0 0.00
152 Salbutamol 4 mg tab
Tablet 15 200 215 127 88 3.14
153 Setirizin tablet 10 mg
Tablet 0 0 0.00
154 Simvastatin tablet 20 mg
Tablet 205 200 405 270 135 4.82
155 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Tablet 200 200 80 120 4.29
156 Tetrasiklin 500 kapsul
Kapsul 0 0 0.00
157 Thiamin hcl 50 mg tab ( vit b1 )
Tablet 330 300 630 310 320 11.43
158 Triheksifenidil hcl 2 mg tab
Tablet 52 52 52 0 0.00
159 Vit B Komplek tab
Tablet 820 3300 4120 4040 80 2.86
160 Zinc tab 20 mg
Tablet 280 280 221 59 2.11

0 0 0.00
SYRUP
0 0 0.00

0 0 0.00
161 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml
Botol 22 164 186 186 0 0.00
162 Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Botol 0 0 0.00
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi :
163 Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml Botol 4 4 4 0.00
164 Domperidon syrup
Botol 0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
165 Ferosulfat Syrup
Botol 0 0 0.00
166 Ibuprofen Suspensi 100 mg/ 5ml
Botol 4 20 24 23 1 0.04
167 Kaolin Pectin Syrup
Botol 0 0 0.00
168 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml
Botol 9 10 19 17 2 0.07
169 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml Botol 11 65 76 65 11 0.39
170 Metoklopramide sirup 5 mg/ 5 ml
Botol 18 5 23 23 0 0.00
171 Metronidazol suspensi
Botol 0 0 0.00
172 Nistatin suspensi
Botol 0 0 0.00
173 Parasetamol drop 100 mg/ml btl @15ml
(60mg/0,6ml) Botol 0 0 0.00
174 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Botol 258 258 258 0 0.00

0 0 0.00
INJEKSI
0 0 0.00

0 0 0.00
175 Aminofilin injeksi 24 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
176 Ampisilin serbuk injeksi i.v. 1000 mg/vial
Vial 0 0 0.00
177 Artemeter Injeksi 80 Mg (artemeter injeksi 1
ml) Ampul 0 0 0.00
178 Asam tranexamat injeksi 50 mg / ml
Ampul 0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
179 Artesunate Cairan Injeksi 60 Mg
Ampul 0 0 0.00
180 Atropin 0,25 mg/ml injeksi
Ampul 0 0 0.00
181 Aqua Pro Inj 25 ml steril
Vial 0 0 0.00
182 Deksametason injeksi i.v./i.m. 5 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
183 Diazepam injeksi i.v./i.m 5 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
184 Difenhidramin injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml (HCl)
Ampul 0 0 0.00
Epinefrin (Adrenalin) injeksi i.v/s.k./i.m 1
185 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
186 Fenitoin injeksi 50 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
187 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
188 Fitomenadion (Vitamin K1) injeksi i.m. 2 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
189 Flufenazin decanoate injeksi 5 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
190 Furosemid Inj Iv/Im 10 mg/Ml
Ampul 0 0 0.00
191 Gentamisin injeksi 40 mg/ ml
Ampul 0 0 0.00
192 Haloperidol Injeksi IV/IM 10 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
193 Hyocina N Butilbromid Inj 20 mg
Ampul 0 0 0.00
194 Kalsium Glukonas Inj 100 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
195 Ketorolax Injeksi 30 mg/ ml
Ampul 0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
196 Kloramfenikol serb inj 1000 mg/mL
Vial 0 0 0.00
197 Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 : 80.000
- 2ml Ampul 0 0 0.00
198 Lidokain injeksi 2% (HCL)
Ampul 0 0 0.00
199 Magnesium Sulfat 20 % Inj 25 ml
Vial 0 0 0.00
200 Magnesium Sulfat 40 % Inj 25 ml
Vial 0 0 0.00
201 Metamizol inj 500 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
202 Metoklopramide INJ 5 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
203 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml
Ampul 0 0 0.00
204 Oksitosin injeksi 10 IU/ml
Ampul 0 0 0.00
205 Ondansetron Injeksi 2 mg/ ml (4 mg/2 ml)
Ampul 0 0 0.00
206 Ranitidin inj 25 mg/2 ml
Ampul 0 0 0.00
207 Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi 500 mcg
Ampul 0 0 0.00

0 0 0.00
OBAT KHUSUS
0 0 0.00

0 0 0.00
Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150
208 mg heksaklorofen 2,5 mg lidokain 10 mg seng
oksida 120 mg SUPP 6 6 0 6 0.21
209 Bisacodyl supp (dulcolax) 5 mg / Stolax supp
SUPP 4 4 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
210 Bisacodyl supp (dulcolax) 10 mg / Stolax supp
SUPP 0 0 0.00
211 Diazepam larutan rektal 5 mg/2,5 mL (stesolid
rectal) TUBE 0 0 0.00
212 Nistatin Vaginal tab 100 000 iu/gr
TABLET 0 0 0.00
213 SABU I 5 ml
VIAL 0 0 0.00
214 Salbutamol (as sulphate) 2,5 mg/2,5 ml nebuls
Ampul 0 0 0.00
215 Serum ATS 1 500 IU
VIAL 0 0 0.00
216 Serum ATS 20.000 IU
VIAL 0 0 0.00
217 Vaksin Rabies Inj 2,5 IU
VIAL 0 0 0.00

0 0 0.00

0 0 0.00
OBAT LUAR
0 0 0.00

0 0 0.00
Antiseptik dan Disinfektan - alkohol 70% 100
223 ml
Botol 0 0 0.00
224 Antiseptik dan Disinfektan - alkohol 70% 1 liter
Botol 0 0 0.00
225 Bedak salisil serbuk 2%
Tube 3 13 16 16 0.00
226 Betametason Cream 0,1 %
Tube 34 34 34 0.00
227 Fenol Gliserol TT 10%
TUBE 47 47 26 21 0.75
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
228 Gentamicin SK 0,1%
Tube 55 55 50 5 0.18
229 Gentamicin Salep Mata 0,3%
Tube 0 0 0.00
230 Gentamisin Sulfat Tetes Mata
Tube 0 0 0.00
231 Hidrogen Peroksida Larutan 3%
Botol 0 0 0.00
232 Hidrokortison Cream 2,5 %
Tube 13 13 3 10 0.36
233 Ketokonazol Krim 2%
Tube 6 67 73 73 0.00
234 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
Tube 0 0 0.00
235 Kloramfenikol salep mata 1 %
Tube 1 73 74 54 20 0.71
236 Kloramfenikol teter telinga 3 %
Botol 7 7 7 0.00
237 Oksimetazolin tetes hidung
Botol 0 0 0.00
238 Permetrin Cream 5%(anti scabies)
tube 0 0 0.00
239 Povidon Iodida larutan 10% 30 ml
Botol 0 0 0.00
240 Povidon Iodida larutan 10% 300 ml
Botol 0 0 0.00
241 Salep 2-4 , Kombinasi : Asam Salisilat 2% +
Belerang endap 4% Botol 2 9 11 7 4 0.14
242 Sulfadiazin Silver Salep
Tube 0 0 0.00

0 0 0.00

0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
OBAT NON FORNAS
0 0 0.00

0 0 0.00
282 Ambroxol 30 mg tablet
Tablet 0 0 0.00
283 Gliseryl guaiakolat 100 mg tab
Tablet 176 176 0 190 6.79
284 Multi micro nutrien
Tablet 0 0 0.00
285 Piroksikam 20 mg tab
Tablet 60 500 560 390 170 6.07
286 Thiampenikol kapsul 250 mg
Kapsul 0 0 0.00
287 Thiampenikol kapsul 500 mg
Kapsul 0 0 0.00

0 0 0.00
SIRUP
0 0 0.00

0 0 0.00
288 Ambroxol syrup 15 mg/ml
Botol 50 20 70 70 0.00
289 Multivitamin syrup
Botol 9 24 33 31 2 0.07

0 0 0.00
OBAT LUAR
0 0 0.00

0 0 0.00
290 Asiklovir krim 5 %
Tube 0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
291 Gentian violet larutan 1 %
Tube 0 0 0.00
292 Hexachlorocyclohexane 0,5% ((Peditox)
Botol 0 0 0.00
293 Ictyol salep hitam
Pot 0 0 0.00
294 Oksitetrasiklin SK 3%
Tube 0 0 0.00
295 Oksitetrasiklin sm 1%
Tube 0 0 0.00
296 Salep luka bakar ( bioplacenton )
Tube 0 0 0.00

0 0 0.00
OBAT KHUSUS
0 0 0.00

0 0 0.00
297 Parasetamol supp 80 mg
Supp 2 2 2 0.00
298 Parasetamol supp 125 mg
Supp 0 0 0.00
299 Parasetamol supp 160 mg
Supp 0 0 0.00
300 Parasetamol supp 250 mg
Supp 0 0 0.00

0 0 0.00

TAMBAHAN OBAT FORNAS 0 0 0.00

N ASETIL 1500 1500 1300 200 7.14

0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13

0 0 0.00

0 0 0.00

TAMBAHAN OBAT NON FORNAS 0 0 0.00

0 0 0.00
QUININE
1 57 57 0 57 2.04

2 ROHTO 5 5 5 0.00

3 DIAFORM 50 50 10 40 1.43

4 OBH SYR 205 205 201 4 0.14

5 CHLORAMPECORT 3 3 1 2 0.07

UMUM
TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR
JKN UKS

Yang menerima /Melapor Yang Menerima Petugas apotek

Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Pengelola obat puskesmas
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
ROSMAYADI,SKM.MPH SAYU NYOMAN NITIARI
NIP. 196812121990031014 NIP.
(LPLPO)
NO DOC :
TAHUN : 2019
TANGGAL :

PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

376.7 366.7

195.5 195.5

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

1,012.8 712.8

5,608.0 5,318.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

2,951.5 2,951.5

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

2,677.8 2,677.8

53.3 0.0

1,146.1 1,146.1

0.0 0.0

0.0 0.0

53.3 53.3

284.3 184.3

195.5 89.5

202.6 177.6

58.6 58.6

0.0 0.0 0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

53.3 53.3

1,137.2 1,137.2

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

44.4 0.0

177.7 102.7

1,014.6 814.6
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

58.6 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

53.3 53.3

1,137.2 1,137.2

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

44.4 0.0

177.7 82.7

1,014.6 1,014.6

1,075.0 1,075.0

469.1 -230.9

0.0 0.0

16.0 16.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

202.6 122.6

0.0 0.0

0.0 0.0

2,025.7 1,875.7

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

1,261.6 1,261.6

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

517.1 517.1

5,753.7 5,753.7

0.0 0.0

0.0 -60.0

2,594.3 2,161.3

1,670.3 1,611.3

0.0 0.0

0.0 0.0

323.4 233.4

0.0 0.0

0.0 0.0

1,172.8 1,172.8

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

371.4 371.4

431.8 343.8

950.7 950.7

373.2 238.2

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

284.3 284.3

13,003.5 13,003.5

916.9 916.9

1,457.1 1,457.1

16.0 16.0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

124.4 124.4

206.1 205.1

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 -11.0

225.7 225.7

0.0 0.0

479.8 479.8

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

0.0 0.0

7.1 7.1

0.0 0.0

0.0 0.0

40.9 40.9

0.0 0.0

30.2 30.2

115.5 115.5

40.9 40.9

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

458.4 458.4

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0 0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

7.1 7.1

0.0 -10.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

28.4 28.4

60.4 60.4

46.2 0.0

88.8 88.8

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

5.3 5.3

129.7 129.7

0.0 0.0

96.0 96.0

12.4 10.4

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

12.4 12.4

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

693.0 693.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

124.4 0.0

55.1 55.1
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.00 0.0

JUMLAH
LAIN-LAIN

Petugas apotek
puskesmas Meninting
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20
RENI DAMAYANTI,AMD.FARM
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( L P L P O )
NAMA PUSKESMAS : MENINTING (APOTEK)
KAB/KOTA : Lombok Barat
LAPORAN BULAN : Mei
PERMINTAAN BULAN : juni

PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13

TABLET DAN SERBUK ORAL

58 Albendazol tablet/kapsul/kaplet 400 mg

Tablet 22 9450 9472 9463 9 0.32
59 Alopurinol tablet/kapsul/kaplet 100 mg
Tablet 10 100 110 0 110 3.93
60 Alprazolam Tablet 1 mg
Tablet 0 0 0.00
61 Aminofilin tablet scored 200 mg
Tablet 0 0 0.00
62 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
Tablet 0 0 0.00
63 Amlodipin tablet 5 mg
Tablet 220 900 1120 780 340 12.14
64 Amoksisilin kapsul/kaplet/tablet scored 500 mg
Kaplet 300 2100 2400 2030 370 13.21
Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi :
65 Aluminium Hidroksida 200 mg Magnesium
Hidroksida 200 mg Tablet 290 1300 1590 1320 270 9.64
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50
66 mg
Tablet 0 0 0.00
67 Asam Asetilsalisilat (asetosal) tablet 80 mg
Tablet 100 100 10 90 3.21
68 Asam Asetilsalisilat (asetosal) tablet 100 mg
Tablet 0 0 0.00
69 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg
Tablet 0 0 0.00
70 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg
Tablet 40 1500 1540 1340 200 7.14
71 Asam Folat tablet/kapsul/kaplet 1 mg
Tablet 0 300 300 210 90 3.21
72 Asam Mefenamat 500 mg tab
Kaplet 118 200 318 154 164 5.86
73 Asam Valproat 250 mg
Tablet 0 0 0.00
74 Asam tranexamat tablet 500 mg
Tablet 100 100 74 26 0.93
75 Asiklovir tablet/kapsul/kaplet 400 mg
Tablet 75 75 0 75 2.68
76 Asetil N sistein 5 mg tablet
Tablet 0 0 0 0.00
77 Attapulgit Tablet 600 mg
Tablet 100 100 60 40 1.43
78 Betahistin Mesilat Tablet 6 mg
Tablet 106 106 26 80 2.86
79 Bisakodil 5 mg (dulkolax)
Tablet 25 25 25 0.00
80 Bisoprolol 5 mg tab
Tablet 0 0 0.00
81 Clozapine 25 mg tab
Tablet 0 0 0.00
82 Clozapine 100 mg tab
Tablet 0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
83 D H P TAB
Tablet 19 19 11 8 0.29
84 Deksametason tablet 0,5 mg
Tablet 0 300 300 125 175 6.25
85 Diazepam 2 mg tab
Tablet 0 0 0.00
86 Diazepam 5 mg tab
Tablet 0 0 0.00
87 Digoksin tablet 0,25 mg
Paket 0 0 0.00
88 Dimenhidrinat tablet 50 mg
Tablet 0 0 0.00
89 Domperidon tablet 10 mg
Tablet 200 200 115 85 3.04
90 Doksisiklin tablet/kapsul/kaplet 100 mg
Tablet 0 0 0.00
91 Erythromycin 500 mg
Tablet 0 0 0.00
92 Fenitoin kapsul/kaplet 100 mg
Tablet 0 0 0.00
93 Fenitoin Natrium 30 mg kapsul
Kapsul 0 0 0.00
94 Fenobarbital tablet/kapsul/kaplet 100 mg
Kapsul 0 0 0.00
95 Fenobarbital tablet/kapsul/kaplet 30 mg
Kapsul 0 0 0.00
96 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg
Tablet 65 65 65 0 0.00
97 Furosemid tablet 40 mg
Tablet 185 185 55 130 4.64
Garam Oralit I serbuk, kombinasi : Natrium
98 klorida 0,52 g kalium klorida 0,30 g Trinatrium
sitrat dihidrat 0,58 g Glukosa Anhidrat 2,70 g Sachet 75 400 475 393 82 2.93
99 Glibenklamid tablet 5 mg
Tablet 200 900 1100 910 190 6.79
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
100 Glimepiride tablet 1 mg
Tablet 106 200 306 126 180 6.43
101 Glimepiride tablet 2 mg
Tablet 0 0 0.00
102 Griseofulvin tablet 125 mg
Tablet 66 66 0 66 2.36
103 Haloperidol tablet 0,5 mg
Tablet 0 0 0.00
104 Haloperidol tablet 1,5 mg
Tablet 0 0 0.00
105 Haloperidol tablet 5 mg
Tablet 0 0 0.00
106 Hidroklorotiazide tab 25 mg
Tablet 0 0 0.00
107 Hyocina N Butilbromid 10 mg tab
Tablet 100 100 50 50 1.79
108 Ibuprofen tablet 400 mg
Tablet 0 0 0 0.00
109 Isoniazid 100 mg (INH)
Tablet 0 0 0.00
110 Isosorbid Dinitrat Sub Lingual 5 mg
Tablet 0 0 0.00
111 Kalsium Laktat 500 mg
Tablet 170 800 970 770 200 7.14
112 Kaptopril tablet scored 12,5 mg
Tablet 0 0 0.00
113 Kaptopril tablet scored 25 mg
Tablet 190 500 690 635 55 1.96
114 Karbamazepin tablet 200 mg
Tablet 0 0 0.00
115 Ketokonzol Tablet 200 mg
Tablet 100 100 0 100 3.57
116 Kloramfenikol tablet/kapsul/kaplet 250 mg
Tablet 0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
117 Kloramfenikol tablet/kapsul/kaplet 500 mg
Tablet 164 164 164 0 0.00
118 Klorfeniramini maleat tab 4 mg( ctm )
Tablet 95 2500 2595 2265 330 11.79
119 Klorpromazin 100 mg tab (hcl)
Tablet 0 0 0.00
120 Kodeina 10 mg tab
Tablet 0 0 0.00
121 Kombinasi tablet salut : Besi (II) Fumarat 180
mg Asam folat 0,4 mg (TTD) Tablet 700 2160 2880 5740 5460 280 10.00
122 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi :
Sulfametoksazol 400 mg Trimetoprim 80 mg Tablet 160 1100 905 195 6.96
123 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) Forte
Tablet 0 0 0.00
124 Kuinine tab salut selaput 222 mg
Tablet 0 0 0.00
125 Loperamid tab 2 mg
Tablet 3 300 303 103 200 7.14
126 Loratadin tablet 10 mg
Tablet 0 0 0.00
127 Mineral mix serbuk
Tablet 0 0 0.00
128 Metformin hcl tablet 500 mg
Tablet 200 500 700 560 140 5.00
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin)
129 tablet salut 0,125 mg
Tablet 80 80 80 0 0.00
130 Metoklopramide tablet 10 mg
Tablet 0 200 200 200 0 0.00
131 Metronidazole 500 mg tab
Sachet 0 300 300 100 200 7.14
132 Natrium diklofenak 50 mg tab
Paket 150 300 450 440 10 0.36
133 Nifedipin tablet/kapsul 10 mg
Paket 100 100 200 160 40 1.43
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
134 Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g
Paket 0 0 0.00
135 Oat Kat Anak FDC
Paket 0 0 0.00
136 Oat Kat Anak Komb
Paket 0 0 0.00
137 Oat Kat I Komb
Paket 0 0 0.00
138 Oat Kat I.3 FDC
kaplet 0 0 0.00
139 Oat Kat Ii FDC
Tablet 0 0 0.00
140 Oat Kat Sisipan FDC
Tablet 0 0 0.00
141 Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg
Tablet 60 270 330 285 45 1.61
142 Parasetamol tablet 500 mg
Tablet 433 5300 5733 5633 100 3.57
143 Piridoksin (Vitamin B6) tablet/kapsul/kaplet 10
mg (HCl) Tablet 59 800 859 729 130 4.64
144 Prednison tablet/kapsul/kaplet 5 mg
Tablet 170 600 770 770 0 0.00
145 Primakuin tablet 15 mg
Tablet 46 46 41 5 0.18
146 Propanolol 40 mg tab (hcl)
Tablet 90 90 90 0.00
147 Propiltiourasil 100 mg tab
Tablet 72 72 0 72 2.57
148 Ranitidin tablet 150 mg
Tablet 77 100 177 71 106 3.79
149 Risperidon Tablet 2 mg
Tablet 0 0 0.00
150 Retinol 100 000 iu kapsul (vit a biru) Kapsul
Lunak 0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
151 Retinol 200 000 iu cap (vit a merah) Kapsul
Lunak 0 0 0.00
152 Salbutamol 4 mg tab
Tablet 88 100 188 51 137 4.89
153 Setirizin tablet 10 mg
Tablet 0 0 0.00
154 Simvastatin tablet 20 mg
Tablet 135 100 235 160 75 2.68
155 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
Tablet 120 100 220 190 30 1.07
156 Tetrasiklin 500 kapsul
Kapsul 0 0 0.00
157 Thiamin hcl 50 mg tab ( vit b1 )
Tablet 320 320 50 270 9.64
158 Triheksifenidil hcl 2 mg tab
Tablet 56 56 0 56 2.00
159 Vit B Komplek tab
Tablet 80 1800 1880 1701 179 6.39
160 Zinc tab 20 mg
Tablet 59 300 359 184 175 6.25

0 0 0.00
SYRUP
0 0 0.00

0 0 0.00
161 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml
Botol 0 90 90 76 14 0.50
162 Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml
Botol 0 0 0.00
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi :
163 Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml Botol 30 30 21 9 0.32
164 Domperidon syrup
Botol 0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
165 Ferosulfat Syrup
Botol 0 0 0.00
166 Ibuprofen Suspensi 100 mg/ 5ml
Botol 1 9 10 5 5 0.18
167 Kaolin Pectin Syrup
Botol 0 0 0.00
168 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml
Botol 2 20 22 20 2 0.07
169 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml Botol 11 20 31 18 13 0.46
170 Metoklopramide sirup 5 mg/ 5 ml
Botol 0 0 0 0 0.00
171 Metronidazol suspensi
Botol 0 0 0.00
172 Nistatin suspensi
Botol 0 0 0.00
173 Parasetamol drop 100 mg/ml btl @15ml
(60mg/0,6ml) Botol 0 0 0.00
174 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
Botol 0 215 215 215 0 0.00
0bh syr
Botol 5 5 5 0.00
INJEKSI
0 0 0.00

0 0 0.00
175 Aminofilin injeksi 24 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
176 Ampisilin serbuk injeksi i.v. 1000 mg/vial
Vial 0 0 0.00
177 Artemeter Injeksi 80 Mg (artemeter injeksi 1
ml) Ampul 0 0 0.00
178 Asam tranexamat injeksi 50 mg / ml
Ampul 0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
179 Artesunate Cairan Injeksi 60 Mg
Ampul 0 0 0.00
180 Atropin 0,25 mg/ml injeksi
Ampul 0 0 0.00
181 Aqua Pro Inj 25 ml steril
Vial 0 0 0.00
182 Deksametason injeksi i.v./i.m. 5 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
183 Diazepam injeksi i.v./i.m 5 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
184 Difenhidramin injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml (HCl)
Ampul 0 0 0.00
Epinefrin (Adrenalin) injeksi i.v/s.k./i.m 1
185 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
186 Fenitoin injeksi 50 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
187 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
188 Fitomenadion (Vitamin K1) injeksi i.m. 2 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
189 Flufenazin decanoate injeksi 5 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
190 Furosemid Inj Iv/Im 10 mg/Ml
Ampul 0 0 0.00
191 Gentamisin injeksi 40 mg/ ml
Ampul 0 0 0.00
192 Haloperidol Injeksi IV/IM 10 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
193 Hyocina N Butilbromid Inj 20 mg
Ampul 0 0 0.00
194 Kalsium Glukonas Inj 100 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
195 Ketorolax Injeksi 30 mg/ ml
Ampul 0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
196 Kloramfenikol serb inj 1000 mg/mL
Vial 0 0 0.00
197 Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 : 80.000
- 2ml Ampul 0 0 0.00
198 Lidokain injeksi 2% (HCL)
Ampul 0 0 0.00
199 Magnesium Sulfat 20 % Inj 25 ml
Vial 0 0 0.00
200 Magnesium Sulfat 40 % Inj 25 ml
Vial 0 0 0.00
201 Metamizol inj 500 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
202 Metoklopramide INJ 5 mg/ml
Ampul 0 0 0.00
203 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml
Ampul 0 0 0.00
204 Oksitosin injeksi 10 IU/ml
Ampul 0 0 0.00
205 Ondansetron Injeksi 2 mg/ ml (4 mg/2 ml)
Ampul 0 0 0.00
206 Ranitidin inj 25 mg/2 ml
Ampul 0 0 0.00
207 Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi 500 mcg
Ampul 0 0 0.00

0 0 0.00
OBAT KHUSUS
0 0 0.00

0 0 0.00
Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150
208 mg heksaklorofen 2,5 mg lidokain 10 mg seng
oksida 120 mg SUPP 6 10 16 11 5 0.18
209 Bisacodyl supp (dulcolax) 5 mg / Stolax supp
SUPP 0 4 4 0 4 0.14
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
210 Bisacodyl supp (dulcolax) 10 mg / Stolax supp
SUPP 0 0 0.00
211 Diazepam larutan rektal 5 mg/2,5 mL (stesolid
rectal) TUBE 0 0 0.00
212 Nistatin Vaginal tab 100 000 iu/gr
TABLET 0 0 0.00
213 SABU I 5 ml
VIAL 0 0 0.00
214 Salbutamol (as sulphate) 2,5 mg/2,5 ml nebuls
Ampul 0 0 0.00
215 Serum ATS 1 500 IU
VIAL 0 0 0.00
216 Serum ATS 20.000 IU
VIAL 0 0 0.00
217 Vaksin Rabies Inj 2,5 IU
VIAL 0 0 0.00

0 0 0.00

0 0 0.00
OBAT LUAR
0 0 0.00

0 0 0.00
Antiseptik dan Disinfektan - alkohol 70% 100
223 ml
Botol 0 0 0.00
224 Antiseptik dan Disinfektan - alkohol 70% 1 liter
Botol 0 0 0.00
225 Bedak salisil serbuk 2%
Tube 6 6 6 0 0.00
226 Betametason Cream 0,1 %
Tube 24 24 24 0 0.00
227 Fenol Gliserol TT 10%
TUBE 21 21 1 20 0.71
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
228 Gentamicin SK 0,1%
Tube 5 50 55 55 0 0.00
229 Gentamicin Salep Mata 0,3%
Tube 0 0 0.00
230 Gentamisin Sulfat Tetes Mata
Tube 0 0 0.00
231 Hidrogen Peroksida Larutan 3%
Botol 0 0 0.00
232 Hidrokortison Cream 2,5 %
Tube 10 10 3 7 0.25
233 Ketokonazol Krim 2%
Tube 25 25 25 0 0.00
234 Kloramfenikol Salep Kulit 2 %
Tube 10 10 10 0 0.00
235 Kloramfenikol salep mata 1 %
Tube 20 48 68 68 0 0.00
236 Kloramfenikol teter telinga 3 %
Botol 14 14 12 2 0.07
237 Oksimetazolin tetes hidung
Botol 0 0 0.00
238 Permetrin Cream 5%(anti scabies)
tube 5 5 5 0 0.00
239 Povidon Iodida larutan 10% 30 ml
Botol 0 0 0.00
240 Povidon Iodida larutan 10% 300 ml
Botol 0 0 0.00
241 Salep 2-4 , Kombinasi : Asam Salisilat 2% +
Belerang endap 4% Botol 4 24 28 22 6 0.21
242 Sulfadiazin Silver Salep
Tube 0 0 0.00

0 0 0.00

0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
OBAT NON FORNAS
0 0 0.00

0 0 0.00
282 Ambroxol 30 mg tablet
Tablet 0 0 0.00
283 Gliseryl guaiakolat 100 mg tab
Tablet 190 1000 1190 854 336 12.00
284 Multi micro nutrien
Tablet 0 0 0.00
285 Piroksikam 20 mg tab
Tablet 170 400 570 520 50 1.79
286 Thiampenikol kapsul 250 mg
Kapsul 0 0 0.00
287 Thiampenikol kapsul 500 mg
Kapsul 0 0 0.00

0 0 0.00
SIRUP
0 0 0.00

0 0 0.00
288 Ambroxol syrup 15 mg/ml
Botol 0 0 0.00
289 Multivitamin syrup
Botol 2 27 29 17 12 0.43

0 0 0.00
OBAT LUAR
0 0 0.00

0 0 0.00
290 Asiklovir krim 5 %
Tube 49 49 17 32 1.14
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
291 Gentian violet larutan 1 %
Tube 0 0 0.00
292 Hexachlorocyclohexane 0,5% ((Peditox)
Botol 0 0 0.00
293 Ictyol salep hitam
Pot 0 0 0.00
294 Oksitetrasiklin SK 3%
Tube 25 25 25 0 0.00
295 Oksitetrasiklin sm 1%
Tube 0 0 0.00
296 Salep luka bakar ( bioplacenton )
Tube 0 0 0.00

0 0 0.00
OBAT KHUSUS
0 0 0.00

0 0 0.00
297 Parasetamol supp 80 mg
Supp 0 0 0.00
298 Parasetamol supp 125 mg
Supp 0 0 0.00
299 Parasetamol supp 160 mg
Supp 0 0 0.00
300 Parasetamol supp 250 mg
Supp 0 0 0.00

0 0 0.00

TAMBAHAN OBAT FORNAS 0 0 0.00

N ASETIL 200 1320 1520 1415 105 3.75

0 0 0.00
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13

0 0 0.00

0 0 0.00

TAMBAHAN OBAT NON FORNAS 0 0 0.00

0 0 0.00
QUININE
1 57 57 0 57 2.04

2 ROHTO 0 0 0.00

3 DIAFORM 40 40 40 0 0.00

4 OBH SYR 4 4 4 0 0.00

5 CHLORAMPECORT 2 2 2 0 0.00

UMUM
TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR
JKN UKS

Yang menerima /Melapor Yang Menerima Petugas apotek

Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Pengelola obat puskesmas
 PENERIMAAN RATA-RATA
SATUA STOK TOTAL PEMAKAIA ED /
PENERIMAAN PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SISA STOK PEMAKAIAN
N AWAL SUMBER DANA N RUSAK PER BULAN
IFK PKM GUDANG
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+6+7) 9=(4+8) 10 11 12=(9-10-11) 13
ROSMAYADI,SKM.MPH SAYU NYOMAN NITIARI
NIP. 196812121990031014 NIP.
(LPLPO)
NO DOC :
TAHUN : 2019
TANGGAL :

PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

16,815.0 16,705.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

1,386.0 1,016.0

3,607.2 3,337.2
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

2,345.5 2,345.5

0.0 -90.0

17.8 17.8

0.0 0.0

0.0 0.0

2,381.1 2,291.1

373.2 0.0

273.6 273.6

0.0 -26.0

131.5 0.0

0.0 0.0

0.0 -40.0

106.6 26.6

46.2 46.2

44.4 44.4

0.0 0.0 0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

19.5 -155.5

222.1 222.1

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 -85.0

204.3 204.3

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

115.5 0.0

97.7 15.7

698.3 508.3
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

44.4 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

19.5 19.5

222.1 222.1

0.0 0.0

0.0 -50.0

0.0 0.0

0.0 0.0

204.3 204.3

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 -100.0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

115.5 0.0

97.7 -232.3

698.3 698.3

1,617.0 1,617.0

223.9 -56.1

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

88.8 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 -200.0

1,368.2 1,358.2

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

1,128.3 1,128.3

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

291.4 291.4

4,024.7 4,024.7

0.0 0.0

0.0 -45.0

9,702.0 9,602.0

1,608.1 1,478.1

0.0 0.0

0.0 0.0

183.0 183.0

0.0 -72.0

0.0 0.0

995.1 995.1

142.2 142.2
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

355.4 355.4

177.7 40.7

781.8 781.8

284.3 209.3

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 -56.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

506.4 506.4

10,009.4 10,009.4

1,295.4 1,281.4

1,368.2 1,368.2

72.9 63.9

159.9 159.9
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

126.2 121.2

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 -13.0

90.6 90.6

0.0 0.0

284.3 284.3

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

0.0 0.0

37.3 37.3

0.0 0.0

0.0 0.0

8.9 8.9

0.0 0.0

35.5 35.5

32.0 32.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

382.0 382.0

8.9 8.9

0.0 0.0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 -4.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0 0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

0.0 0.0

19.5 19.5

0.0 0.0

0.0 -7.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 -2.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

10.7 10.7

42.6 42.6

1.8 0.0

97.7 97.7

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

5.3 5.3

44.4 44.4

17.8 17.8

120.8 120.8

21.3 9.3

0.0 0.0

8.9 8.9

0.0 0.0

0.0 -32.0
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

39.1 39.1

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

1,517.5 1,517.5

0.0 0.0

924.0 924.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

30.2 30.2
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

30.2 30.2

0.0 0.0

0.0 0.0

0.0 0.0

44.4 0.0

0.00 0.0

JUMLAH
LAIN-LAIN

Petugas apotek
puskesmas Meninting
 PEMBERIAN
PEMBELIA
STOK OPT PERMINTAAN
SUMBER DANA N PKM
JML
DAK DAU PROG
14 15=(14-12) 16 17 18 19 20
RENI DAMAYANTI,AMD.FARM