Form No.

:
JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET
Revision

JSA JSA Participants PPE Required Tools and/or Equipment

JSA No.: 1. PATRICK 4. DEDI Helmet, Hand Gloves Welding Machine
Date Prepared: / /2020 2. AMRI 5. L. FERNANDES Safety shoes, Earplug, Face Shield Grinding Machine APAR
3. MANGATUR 6. Respirator, PELINDUNG MATA Chain Block

Prepared By: Reviewed By:

BUDI
Supervisor Signature Date Area Process LP & C Date

Project Name: INSTALL PLATFORM HEADER EVA 2,8 Project No.:

Job Location and Details :

SPINBATH, LANTAI 3

JOB STEPS HAZARDS IDENTIFIED CONTROLS REQUIRED ACTION BY

(Eg. Set up Crane) (Eg. Electrocution from 11Kv cables) (Eg. Remove overhead cable or isolate/sheath overhead or monitor (Eg. Supervisor)
with spotter)

MEMBAWA ALAT KERJA 1. TANGAN TERJEPIT, EQUIPMENT  HATI HATI MEMINDAHKAN MATERIAL DAN  TEAM
MENGGUNAKAN MOBIL EQUIPMENT MODIFIKA
2. TERTABRAK MOBIL SI
 GUNAKAN SARUNG TANGAN
3. TERPELESET
 Form No.:
JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET
Revision

JOB STEPS HAZARDS IDENTIFIED CONTROLS REQUIRED ACTION BY

(Eg. Set up Crane) (Eg. Electrocution from 11Kv cables) (Eg. Remove overhead cable or isolate/sheath overhead or monitor (Eg. Supervisor)
with spotter)

MEMASANG KABEL 1. TERSETRUM 1. PAKAI APD (SARUNG TANGAN) 1. TEAM

EQUIPMENT MODIFIKA
2. TOOLS RUSAK ATAU TIDAK LAYAK 2. JANGAN BEKERJA SEORANG DIRI SI
PAKAI
3. PASTIKAN TOOLS YANG DIPAKAI SUDAH DI
INSPEKSI

MEMBERSIKAN AREA KERJA 1. MATA TERKENA CAIRAN / DEBU

1. PAKAI APD YANG SESUAI
2. TERPELESET 2. BERHATI HATI SAAT AKAN MELANGKAH

 TIM
MODIFIKA
SI
 Form No.:
JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET
Revision

JOB STEPS HAZARDS IDENTIFIED CONTROLS REQUIRED ACTION BY

(Eg. Set up Crane) (Eg. Electrocution from 11Kv cables) (Eg. Remove overhead cable or isolate/sheath overhead or monitor (Eg. Supervisor)
with spotter)

MENGANGKAT MATERIAL DAN 1. TANGAN TERJEPIT 1. PAKAI APD YANG SESUAI (PELINDUNG MATA,  TEAM
MENSETTING PLATFORM 2. MATERIAL JATUH DARI GLOVES, HELMET, SAFETY SHOES) MODIFIKA
SCAFOLDING 2. ISOLASI (PASANG BARIKADE DI AREA KERJA) SI
3. PAKAI FULL BODY HARNESS DENGAN BENAR DAN
3. TERPELESET
CANTOLKAN DI TEMPAT KETINGGIAN

INSTALL / PENGELASAN 1. TERKENA PERCIKAN API LAS/ UAP 1. GUNAKAN APD YANG LENGKAP (WELDING CAP,
WELDING MASKER, GLOVES)  TIM
2. API MENYEBAR KE TEMPAT LAIN 2. PASTIKAN FIRE WATCHER SELALU STANDBY DAN MODIFIKA
APAR TERSEDIA SI
3. TERSETRUM 3. PASTIKAN GROUNDING SEDEKAT MUNGKIN
DENGAN MATERIAL YANG AKAN DI WELDING
4. LAKUKAN GAS TEST JIKA DIPERLUKAN
 Form No.:
JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET
Revision

JOB STEPS HAZARDS IDENTIFIED CONTROLS REQUIRED ACTION BY

(Eg. Set up Crane) (Eg. Electrocution from 11Kv cables) (Eg. Remove overhead cable or isolate/sheath overhead or monitor (Eg. Supervisor)
with spotter)

MENCABUT KABEL 1. TERSETRUM 1. MEMAKAI APD 1. TEAM

EQUIPMENT MODIFIKA
2. JANGAN SEORANG DIRI SI

MEMBERSIHKAN AREA KERJA 1. TANGAN TERJEPIT 1. HATI HATI SAAT MENGANGKAT MATERIAL 1. TEAM
DAN MEMINDAHKAN KEMBALI MODIFIKA
KE GUDANG 2. MATA TERKENA CAIRAN 2. PAKAI PELINDUNG MATA SI
3. TERTABRAK / JATUH DARI MOBIL 3. HATI HATI SAAT MELINTASI JALAN DAN MENAIKI
MOBIL
 Form No.:
JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET
Revision

JOB STEPS HAZARDS IDENTIFIED CONTROLS REQUIRED ACTION BY

(Eg. Set up Crane) (Eg. Electrocution from 11Kv cables) (Eg. Remove overhead cable or isolate/sheath overhead or monitor (Eg. Supervisor)
with spotter)

Emergency call  Accident  1113 - (0761-491113) fire & safety

 Kebakaran  1110 - (0761-491110) security
 1118 - (0761-491118) clinic