AMENDMENT TO PROPOSAL FORM
PINDAAN KEPADA BORANG CADANGAN INSURANS HAYAT
Proposed Life Assured : Proposal/Policy No. :
Hayat Dicadangkan : __________________________________________________ No. Cadangan/Polisi :
I/We, hereby provide the following information to supplement my/our proposal to Tokio Marine Life Insurance Malaysia Bhd.:-
Saya/Kami, dengan ini memberi maklumat berikut sebagai tambahan kepada cadangan saya/kami kepada Tokio Marine Life Insurance
Malaysia Bhd.:-
DECLARATION / PENGAKUAN
In connection with my application for insurance/reinstatement of my lapsed life policy, I have been informed by the Company in
writing (as per the proposal form or reinstatement application form) about my duty of disclosure which I have fully understood.
Hence, I hereby confirm that I have answered all questions asked in this form fully and accurately. I believe that the answers given
will be relied upon by the Company for underwriting my insurability for insurance cover.
Sehubungan dengan permohonan saya untuk insurans/pengembalian semula polisi hayat saya yang sudah luput saya telah dimaklumkan
secara bertulis (melalui borang cadangan atau borang permohonan pengembalian semula) mengenal kewajipan pendedahan saya dan
saya dengan sepenuhnya memahami kewajipan tersebut. Saya dengan ini, mengesahkan bahawa saya telah menjawab semua soalan yang
ditanya, di dalam borang ini dengan lengkap dan tepat. Saya percaya bahawa jawapan yang diberikan akan digunapakai untuk manaja
jamin kepentingan boleh insurans saya.
I understand and agree that the information I supply will be collected, used and processed by Tokio Marine Life Insurance Malaysia
Bhd. (“TMLM”), its agents and its authorized parties (within or outside of Malaysia) for the purposes of processing this application
and to facilitate TMLM’s function as an insurance company. I have a right to obtain access to and to request correction of my
personal information held by TMLM by contacting TMLM’s Customer Service Representatives.
Saya memahami dan bersetuju bahawa maklumat yang saya berikan akan dikumpulkan, digunakan dan diproses oleh Tokio Marine Life
Insurance Malaysia Bhd. (“TMLM”), agennya dan pihak-pihak yang diberi kuasa (di dalam atau di luar Malaysia) untuk tujuan memproses
permohonan ini dan memudahkan fungsi TMLM sebagai syarikat insurans. Saya faham bahawa saya mempunyai hak untuk mendapatkan
akses kepada dan meminta pembetulan maklumat peribadi saya yang dipegang oleh TMLM dengan menghubungi Wakil Perkhidmatan
Pelanggan TMLM.
I understand that I can visit TMLM’s Corporate Website (https://www.tokiomarine.com/my/en/life/privacy-policy.html) for a full
copy of TMLM’s Privacy and Data Protection Policy.
Saya memahami bahawa saya boleh melayari Laman Web Korporat TMLM (https://www.tokiomarine.com/my/en/life/privacy-
policy.html) untuk mendapatkan salinan penuh Polisi Privasi dan Perlindungan Data TMLM.
Signed Date (dd/mm/yyyy)
Tarikh Ditandatangani (hh/bb/tttt)
_____________________________________________
Signature of Life Assured
Tandatangan Hayat Diinsuranskan
______________________________________________ ________________________________________________
Signature of Proposer (For Juvenile/Third Party) Signature of Witness/Tandatangan Saksi
Tandatangan Pencadang (Untuk Juvana/Pihak Ketiga)
Name/Nama :
NRIC No. /No. Kad Pengenalan:
Page 1 of 1
FUWD9713.003
