Modelo de entrega

Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados.

Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)

Organização Método
Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os Causa imediata: Os funcionários não estão seguindo
funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança. os procedimentos, e não estão realizando a APR.
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o Porquê 1: Porque não obedeceram a APR e como foi
desempenho em segurança do trabalho? sugerido?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está Resposta do Porquê 1: Porque não havia equipamento
ciente dos custos dos acidentes de trabalho. disponível no momento.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos Porquê 2: Porque o equipamento não estava
custos dos acidentes do trabalho? disponível?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de Resposta do Porquê 2: Porque estava sendo
segurança do trabalho ainda não foram realizadas. consertado na Manutenção.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda Porquê 3: Porque a manutenção não entregou o
não foi solicitada? equipamento quando foi solicitado?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua Resposta do Porquê 3: Porque é comum a manutenção
organização, não tem dado a devida atenção para SST em atrasar a entrega dos equipamentos.
razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao
acidente de trabalho.
Porquê 4: Porquê 4: Porque é comum a manutenção atrasar as
entregas dos equipamentos?

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Porque a manutenção não

consegue atender todos os setores.
Porquê 5: Porquê 5: Porque a manutenção não consegue
atender a todos os setores?

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Porque tem um contingente

pequeno, a demanda por serviços e extremamente
elevada, falta manutenção preventiva e com isso
não consegue atender as ocorrências ocasionando
os atrasos.

Máquinas/equipamentos Pessoa
Causa imediata: Não há indicadores que avaliam Causa imediata: O técnico em manutenção predial
os funcionários pelo desempenho na área de resolveu realizar atividade e ignorou a (APR)
saúde e segurança.
Porquê 1: Por que o trabalhador não mudou a Porquê 1: Porque o funcionário resolveu fazer a
furadeira? atividade sem EPI e EPCs adequado e ignorando a
APR?
Resposta do Porquê 1: Porque foi imprudente. Resposta do Porquê 1: Poque tem treinamento em NR-
35 e é um trabalhador experiente.
Porquê 2: Porque foi imprudente? Porquê 2: Porque tem treinamento e é experiente
pode resolver fazer a atividade?
Resposta do Porquê 2: Porque nunca foi Resposta do Porquê 2: Porque pensou que com o
orientado. treinamento
e a experiencia dele podia realizar a atividade.
Porquê 3: Porque nunca foi orientado? Porquê 3: Porque pensou e resolveu realizar a
atividade?
Resposta do Porquê 3: Poque nunca teve ação Resposta do Porquê 3: Porque todos os colegas
educativa sobre a sua atividade. fazem assim.

Porquê 4: Porque nunca teve ação educativa sobre Porquê 4: Porque todos os colegas fazem assim?
a atividade?
Resposta do Porquê 4: Porque tinha treinamento de Resposta do Porquê 4: Porque tem meta.
NR-35, resolveu realizar a atividade.
Porquê 5: Porque resolveu realizar a atividade? Porquê 5: Porque tem meta?
Resposta do Porquê 5: Porque não imaginava que Resposta do Porquê 5: Porque seguem os indicadores
isso podia acontecer. de produção.

Ambiente Material
Causa imediata: Não respeitam o procedimento da Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os
(APR) nessa atividade funcionários pelo desempenho na área de saúde e
segurança e sim por indicadores de produção.
Porquê 1: Porque essa atividade foi realizada nas Porquê 1: Por que o trabalhador realizou sua
proximidades da rede elétrica energizada? atividade mesmo não tendo condições adequadas e
segura?
Resposta do Porquê 1:Porque o funcionário Resposta do Porquê 1: Porque todos os colegas
verificou que não havia corrente na fiação estão
antes de realizar a atividade. fazendo desse jeito.
Porquê 2: Porque ao realizar a atividade a rede Porquê 2: Porque todos os colegas fazem desse
continuou com corrente? jeito?

Resposta do Porquê 2: Porque o instrumento relatou Resposta do Porquê 2: Porque eles têm metas
que não havia corrente. específicas para atenderem as atividades.
Porquê 3: Porque o instrumento relatou que não Porquê 3: Porque eles atendem as metas?
havia corrente?
Resposta do Porquê 3: Porque o instrumento não Resposta do Porquê 3: Porque atendem os
está com a manutenção preventiva em dia. indicadores de produção.
Porquê 4: Porque o instrumento não está com a Porquê 4: Porque atendem os indicadores de
manutenção preventiva em dia? produção?
Resposta do Porquê 4: Por que o setor de Resposta do Porquê 4: Porque são avaliados por
manutenção não fez um acompanhamento e produção.
mapeamento adequado por conta da sobre carga de
trabalho para setor.
Porquê 5: Porque a manutenção não consegue Porquê 5: Porque são avaliados por produção?
atender?
Resposta do Porquê 5: Porque infelizmente, Resposta do Porquê 5: Porque estão tendo avaliação
contingente é muito pequeno e a demanda por errada pela organização.
ações é extremamente elevada.
 Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1: Não tem uma política de SST e obedecem aos indicadores de produção.
Causa raiz 2: Falta ação educativa com relação à utilização dos EPIs e EPCs corretos nas atividades
executadas, negligencia, imprudência e imperícia.
Causa raiz 3: Manutenção sempre se atrasa/não tem manutenção preventiva/contingente pequeno/ações
com demanda elevada.

Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.

Ação para correção da causa raiz 1: Implantar uma política de SST dentro da empresa com indicadores de
SST, criar programas específicos para os trabalhadores mostrando os riscos na área de segurança
do trabalho. Cumprir as normas de SST entregando os EPIs e EPCs no tempo certo para cada setor e
cada funcionário.
Ação para correção da causa raiz 2: Criar programas com ação educativa e orientar o funcionário sobre a
necessidade deobedecer às normas de SST, de como usar cada EPI e cada EPC. Com reuniões dando
palestras, criado indicadores de SST e mostrando a importância de obedecer às normas dentro de
cada atividade executada, para não tomar decisão e executar atividades em desacordo colocando a
vida deles e dos colegas em risco. Fazendo isso haverá redução de acidentes de trabalho.
Ação para correção da causa raiz 3: Aumentar o efetivo da manutenção, criar métodos de manutenção
preventiva, planejar e executar os serviços dentro do horário, criar uma equipe operacional com
o objetivo de atender todas as demandas com um contingente adequado evitando faltas e atrasos
dentro manutenção.