A.S.R. Form / ए.एस.आर.
प्रपत्र
Name of Member/Claimant: ____________________________________
Complete Address: ____________________________________
____________________________________
Mobile No.: ____________________________________
Date: _____________________
To,
Assistant P. F. Commissioner,
Employees Provident Fund Organisation,
Regional Office, ______________________________
____________________________________________
Sub: Application for re-authorization of returned amount(s) of EPF/EPS/EDLI benefits in respect of
UAN: _______________________ Member ID: ____________________________.
Sir/Madam,
With reference to Claim Status Report, authorised amount(s) for Rs. _________________ towards
EPF/EPS/EDLI benefits in respect of above mentioned UAN and Member ID sent via NEFT has been returned
back by the bank to EPFO on _________________ for the reason that no such account / inoperative
account / closed account / maximum balance exceeds / beneficiary name differ / invalid IFSC Code or
for any other reason etc.
Therefore, you are requested to re-authorize the amount towards my EPF benefit(s) and arrange to
credit the same to my following Saving Bank Account.
Saving Bank Account : _________________________________________
IFSC Code : _________________________________________
Name of Bank : _________________________________________
Name of Branch & Address : _______________________________________________________
A cancelled cheque/attested copy of first page of above mentioned bank account alongwith any one
attested copy of my photo ID proof (Aadhaar Card/ PAN Card/ Voter ID Card/ Passport/ Driving License etc)
are attached herewith as documentary evidence.
Declaration: I declare that the information furnished above is true and correct to the best of my
knowledge and belief. In the event of false information, I may be held liable for legal action under the
provision against any loss or damage consequent to this declaration.
Encl: As above
The EPF member/claimant of the above UAN Yours faithfully,
has signed this application in front of me.
(Employer’s Signature) (Member’s/claimant’s Signature)
(With Designation & Seal of Establishment)
ADVANCE STAMPED RECEIPT (To be furnished only in case of payment by cheque)
Received a sum of Rs. _____________ (Rupees ____________________________________________ )
from Regional P. F. Commissioner, Regional Office, ________________ by deposit in my Savings Bank account
through cheque No. _____________ date ______________ towards settlement of my Provident Fund Account.
Paste here
one rupee
revenue
Orange stamp and
sign across
A.S.R. Form / ए.एस.आर. प्रपत्र
सदस्य/दावेदार का नाम : __________________________________________
सपं र्ू ण पता: __________________________________________
__________________________________________
मोबाइल नं.: __________________________________________
ददनांक: ______________________
सेवा मे,
सहायक भदवष्य दनदि आयक्त ु ,
कमणचारी भदवष्य दनदि संगठन,
क्षेत्रीय कायाणलय, ______________________________
__________________________________________
दवषय: यएू एन संख्या: ________________________ भ. दन. सदस्य आईडी: _______________________________
के सबं िं में भदवष्य दनदि/पेंशन/क.दन.स.बीमा लाभों की वापस हुई रादश(यों ) के पनु : प्रादिकरर् के दलए आवेदन:
महोदय/ महोदया,
दावा दस्िदत ररपोर्ण के सदं भण में, मेरे उपरोक्त यएू एन और सदस्य आईडी से सबं दं ित भदवष्य दनदि/पेंशन/क.दन.स.बीमा लाभ की एन.ई.एफ.र्ी.
द्वारा भगु तान की गई प्रादिकृ त रादश(यााँ) रु. ___________________ ददनाक ं _______________ को दकसी कारर्वश ऐसा कोई खाता नहीं /
दनदष्िय खाता / बंद खाता / अदिकतम शेष रादश से अदिक / लाभािी का नाम अलग है / लाभािी बैंक द्वारा वापस / या दकसी
अन्य कारर् से बैंक द्वारा क्षेत्रीय भ. दन. कायाणलय को वापस कर दी गई है।
इसदलए, आपसे अनरु ोि है दक मेरे भदवष्य दनदि लाभ(ओ)ं की रादश को पनु ः प्रादिकृ त कर मेरे दनम्नदलदखत बचत बैंक खाते
(Saving Bank Account) में जमा करने की व्यवस्िा करें ।
बचत बैंक खाता सख्ं या : ________________________________________________
आईएफएस कोड (IFSC) : ________________________________________________
बैंक का नाम : ________________________________________________
शाखा का नाम व पता : ___________________________________________________________________
मेरे उपरोक्त बैंक खाते का रद्द चैक / पास बक
ु के पहले पृष्ठ की सत्यादपत स्पष्ट प्रदत और साि में मेरी दकसी एक फोर्ो आईडी (आिार काडण/
पैन काडण/ मतदाता पहचान पत्र/ पासपोर्ण/ ड्राइदवंग लाइसेंस इत्यादद) की प्रमादर्त प्रदत दस्तावेजी सबतू के रुप में इस आवेदन के साि संलग्न है ।
घोषणा: मैं घोषर्ा करता/करती हं दक ऊपर दी गई जानकारी मेरे ज्ञान और दवश्वास के अनसु ार सही है। झठू ी सचू ना की दस्िदत में, इस घोषर्ा
के पररर्ामस्वरूप कोई नक
ु सान या क्षदत होने पर प्राविान के तहत कानूनी कारण वाई के दलए मझु े उत्तरदायी माना जा सकता है ।
संलग्न: उपरोक्त अनुसार।
उपरोक्त यूएएन के भ. नन. सदस्य/दावेदार ने मेरे भवदीय,
सामने इस आवेदन पर दस्तख़त नकए हैं।
(सदस्य/दावेदार के हस्ताक्षर)
(ननयोक्ता के हस्ताक्षर)
(ओहदा और स्थापना की मुहर सहहत)
अग्रिम ग्रिकि लगी रसीद (के वल चैक द्वारा भगु तान होने के मामले में प्रस्ततु की जाए)
क्षेत्रीय भदवष्य दनदि आयक्त
ु , क्षेत्रीय कायाणलय ______________ से मेरे भदवष्य दनदि खाते के दनपर्ान के प्रदत रु. ______________
की रादश चैक संख्या____________ ददनांक _____________ के द्वारा मेरे बचत बैंक खाते में प्राप्त की । एक रुपये की
रसीदी टिकि
यहाां चिपकाएां
Orange
और उसपर
दस्तखत करें ।
