उर दे श सरकार
No. 1 GOVERNMENT OF UTTAR PRADESH FORM-5
सं . 1 िचिकसा एवं वाय िवभाग प-5
DEPARTMENT OF MEDICAL AND HEALTH
ग ाम पंचायत अमीनपुर
GRAMA PANCHAYAT AMEENPUR
BIRTH CERTIFICATE
जम माण प
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE UTTAR PRADESH
REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS RULES 2002)
(जम मृ यु रिजट ी करण अिधिनयम, 1969 की धारा 12 / 17 तथा उर दे श जम मृ यु रिजट ीकरण िनयम, 2002 के िनयम 8/13 के अं तगत जारी िकया गया )
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS
THE REGISTER FOR GRAMA PANCHAYAT AMEENPUR OF TAHSIL/BLOCK TANDA OF DISTRICT AMBEDKAR NAGAR OF STATE/UNION
TERRITORY UTTAR PRADESH, INDIA.
यह मािणत िकया जाता है िननािलिखत सूचना जम के मूल अिभले ख से ली गई है जो िक ग ाम पं चायत अमीनपु र तहसील टांडा िजला अबे डकर नगर राय/सं घ
दे श उर दे श, भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
SEX / िलं ग : पु ष / MALE
NAME / नाम : MOHD ADIL / मो आिदल
AADHAAR NUMBER / आधार सं या :
XXXXXXXX-0945
DATE OF BIRTH | जम ितिथ :
PLACE OF BIRTH / जम थान :
01-01-2009
AMBEDKAR NAGAR / अबे डकर नगर
ONE -JANUARY-TWO THOUSAND NINE
NAME OF FATHER / िपता का नाम :
NAME OF MOTHER / माता का नाम :
ALI MULLAH / अली मु लाह
ANVARI NISHA / अनवरी िनशा
AADHAAR NUMBER OF FATHER / आधार सं या :
AADHAAR NUMBER OF MOTHER / आधार सं या :
XXXXXXXX-1138
XXXXXXXX-1905
PERMANENT ADDRESS OF PARENTS / माता-िपता के थायी पता :
ADDRESS OF PARENTS AT THE TIME OF BIRTH OF THE CHILD / बचे के
VILL BASKHARI POST BASKHARI DISTT AMBEDKAR NAGAR
जम के समय माता-िपता का पता :
UTTAR PRADESH 224129 / ग ाम बसखारी पोट बसखारी िजला अबे डकर
VILL BASKHARI POST BASKHARI DISTT AMBEDKAR NAGAR UTTAR
नगर उर दे श 224129
PRADESH 224129 / ग ाम बसखारी पोट बसखारी िजला अबे डकर नगर उर दे श 224129
REGISTRATION NUMBER / पं जीकरण सं या :
DATE OF REGISTRATION / पं जीकरण तारीख :
B-2023: 9-90347-004384
16-09-2024
REMARKS (IF ANY) / िटपणी :
DATE OF ISSUE / जारी करने की ितिथ :
20-09-2024
UPDATED ON : 20-09-24 07:12:00
SIGNATURE OF ISSUING AUTHORITY / जारी करने वाला
ािधकारी :
This QR code can be used to check the authenticity of the REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
certificate रिजट ार (जम एवं मृ यु )
GRAMA PANCHAYAT AMEENPUR
ग ाम पं चायत अमीनपु र
"ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH / ये क जम एवं मृ यु का पं जीकरण सु िनिचत कर "
