सं.
1 उर देश सरकार प-5
NO. 1 GOVERNMENT OF UTTAR PRADESH FORM-5
चकसा एवं वाय वभाग DEPARTMENT OF MEDICAL AND HEALTH
नगर नगम लखनऊ
NAGAR NIGAM LUCKNOW
जम माण-प
BIRTH CERTIFICATE
(जम मृयु रिजकरण अधनयम, 1969 क धारा 12 / 17 तथा उर देश जम मृयु रिजकरण नयम, 2002 के नयम 8/13 के अंतगत जार कया गया )
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE UTTAR PRADESH REGISTRATION OF
BIRTHS & DEATHS RULES 2002)
यह मािणत कया जाता है ननलिखत सुचना जम के मूल अभलेख से ल गई है जो क नगर नगम लखनऊ तहसील लखनऊ िजला लखनऊ राय/संघ देश
उर देश, भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE REGISTER FOR
NAGAR NIGAM LUCKNOW OF TAHSIL/BLOCK LUCKNOW OF DISTRICT LUCKNOW OF STATE/UNION TERRITORY UTTAR PRADESH, INDIA.
नाम / NAME: SAMEER KUMAR PANDEY लंग / SEX: पुरष / MALE
जम तथ / DATE OF BIRTH: जम थान/ PLACE OF BIRTH:
16-08-1980 B-64 RAJEEV NAGAR KANCHANA BEHARI , MARG KALYANPUR
SIXTEENTH-AUGUST-ONE THOUSAND NINE HUNDRED EIGTHY VIKAS NAGAR ,
LUCKNOW,LUCKNOW, LUCKNOW,
UTTAR PRADESH
माता का नाम / NAME OF MOTHER: पता का नाम / NAME OF FATHER:
ASHA PANDEY ISHWARI DUTT PANDEY
आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO: आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO:
बचे के जम के समय माता-पता का पता / ADDRESS OF PARENTS AT THE TIME माता-पता के थायी पता/ PERMANENT ADDRESS OF PARENTS:
OF BIRTH OF THE CHILD:
B-64 RAJEEV NAGAR KANCHANA BEHARI , MARG KALYANPUR VIKAS NAGAR , B-64 RAJEEV NAGAR KANCHANA BEHARI, MARG KALYANPUR
LUCKNOW, , LUCKNOW, LUCKNOW, UTTAR PRADESH VIKAS NAGAR,
LUCKNOW, LUCKNOW, LUCKNOW,
UTTAR PRADESH
पंजीकरण संया / REGISTRATION NUMBER: पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:
B-2018: 9-90321-069050 25-10-2018
टपणी / REMARKS (IF ANY):
24145/95
जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY :
25-10-2018
रिजार (जम एवं मृयु)
REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
नगर नगम लखनऊ
NAGAR NIGAM LUCKNOW
UPDATED ON :
25-10-2018 14:55:57
"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE WHICH CONTAINS FACSIMILE SIGNATURE OF THE ISSUING AUTHORITY"
" THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".
" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "