सं.
1 उर देश सरकार प-5
NO. 1 GOVERNMENT OF UTTAR PRADESH FORM-5
चकसा एवं वाय वभाग
DEPARTMENT OF MEDICAL AND HEALTH
ाम पंचायत फुलवमौ
GRAMA PANCHAYAT FULWAMAU
जम माण-प
BIRTH CERTIFICATE
(जम मृयु रिजकरण अधनयम, 1969 क धारा 12 / 17 तथा उर देश जम मृयु रिजकरण नयम, 2002 के नयम 8/13 के अंतगत जार कया
गया )
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE UTTAR PRADESH
REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS RULES 2002)
यह मािणत कया जाता है ननलिखत सूचना जम के मूल अभलेख से ल गई है जो क ाम पंचायत फुलवमौ तहसील फतेहपुर िजला फतेहपुर राय/संघ
देश उर देश, भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE REGISTER
FOR GRAMA PANCHAYAT FULWAMAU OF TAHSIL/BLOCK FATEHPUR OF DISTRICT FATEHPUR OF STATE/UNION TERRITORY UTTAR PRADESH,
INDIA.
नाम / NAME: SAMARTH SINGH लंग / SEX: पुरष / MALE
जम तथ / DATE OF BIRTH: जम थान/ PLACE OF BIRTH:
16-11-2018 FULWAMAU, CHURIYANI,
SIXTEENTH-NOVEMBER-TWO THOUSAND EIGHTEEN FULWAMAU,FATEHPUR, FATEHPUR,
UTTAR PRADESH, 212601
माता का नाम / NAME OF MOTHER: पता का नाम / NAME OF FATHER:
DEEPIKA SINGH VIVEK SINGH
आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO: आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO:
XXXXXXXX1329
XXXXXXXX6959
बचे के जम के समय माता-पता का पता / ADDRESS OF PARENTS AT THE TIME OF माता-पता के थायी पता/ PERMANENT ADDRESS OF PARENTS:
BIRTH OF THE CHILD:
FULWAMAU, FULWAMAU,
CHURIYANI, FULWAMAU, , FATEHPUR, FATEHPUR, UTTAR PRADESH- 212601 CHURIYANI, FULWAMAU, FATEHPUR, FATEHPUR,
UTTAR PRADESH- 212601
पंजीकरण संया / REGISTRATION NUMBER: पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:
B-2022: 9-25563-000004 25-11-2022
टपणी / REMARKS (IF ANY):
---
जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY :
25-11-2022
रिजार (जम एवं मृयु)
REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
ाम पंचायत फुलवमौ
GRAMA PANCHAYAT FULWAMAU
UPDATED ON :
25-11-2022 08:18:00
"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE. "
" THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".
" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "